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【关键词】 恶性肿瘤
恶性肿瘤的病理诊断是病理科最重要的工作任务之一，风险大，责任重。本人单独从事病理诊断工作15年，深感其中的风险与困难。总结以往之经验，觉得整体性全方位思维方式在病检工作中非常重要，在此谈谈笔者在这方面的思考。
1 恶性肿瘤的病理诊断必须做到现象与本质的统一
病理诊断是在疾病的本质层面上进行诊断，但其诊断标准往往来自于疾病的各种外在表现。因此，病理医师就必须有透过现象看本质，联系本质分析现象的能力，在诊断过程中能够把两者联系起来分析，做到现象与本质的统一。在恶性肿瘤的诊断上尤其是如此。
恶性肿瘤的本质在于其侵袭性的生物学行为［1］，同时又具备肿瘤的基本特征—无自限性的异常生长方式。但恶性肿瘤的诊断标准又十分复杂，不同种类的恶性肿瘤各有其标准，是在长期医学实践活动逐步形成的。由于其本质是相同的，其诊断标准又有相同的成分。一般来讲，恶性肿瘤以浸润、细胞异型、结构异型作为主要诊断依据。诊断的难点在于对真假浸润的判断与对异型程度的正确分析。
“真浸润”体现了恶性肿瘤的侵袭性生物学行为，是诊断恶性肿瘤最可靠的依据。显微镜下表现为瘤细胞突破基底膜向间质侵入生长，同时瘤细胞多有明显的异型，间质的正常结构有较明显的破坏，呈现出染色与整体印象上的“不和谐”感。而“假浸润”带有“陷入”或“错构”的性质，细胞异型多不明显，对间质结构的破坏也不明显，表现得较为“和谐”。日常工作中常见的瘤细胞印度列兵式排列、与胶原纤维交错排列、横断肌纤维、垂直侵犯包膜、侵入神经、侵入血管、侵入淋巴结等，都是恶性细胞侵袭性的具体表现。所谓的“癌性间质”，即间质的炎性与纤维性表现，也是癌细胞侵袭性带来的间质反应。以上种种镜下表现，都透射着恶性肿瘤的侵袭性内在本质，常常列为诊断恶性的金标准。
恶性肿瘤的侵袭性，不仅在镜下可以看到，在病史、体检、大体标本检查、X线片中同样可以体现。例如转移灶的发现、肿瘤的蟹足状生长、骨肿瘤的Codmon三角等，都是肿瘤侵袭性的具体表现。
细胞的异型是瘤细胞无自限性异常生长的体现。良性肿瘤也有一定的细胞异型，而恶性肿瘤的细胞异型一般较为严重，体现出所谓的“重度异型”。重度异型提示恶性的可能性，并不直接代表恶性。许多异型程度很大的细胞并不是恶性细胞，如妊娠中的滋养细胞、部分病毒感染细胞、奇异型平滑肌瘤的瘤细胞等。而许多没有明显异型的细胞则可能是恶性细胞，如某些淋巴瘤、软组织肉瘤、内分泌肿瘤的细胞等。本人曾做过一个91例宫颈细胞涂片与宫颈组织切片的对照分析，结果组织切片诊断宫颈癌9例，均以浸润为主要诊断依据，而细胞涂片根据细胞异型程度只诊断了其中2例为恶性。由此可以看出浸润与细胞异型在恶性肿瘤诊断上的不同价值。
结构的异型也代表着瘤细胞的无自限性异常生长，也是分析恶性肿瘤的重要依据，但它同样是一种间接依据，不能直接代表恶性肿瘤侵袭性的生物学行为。某些炎症与坏死组织也可见腺管的异型，高分化腺癌与腺瘤重度不典型增生则无法区分。因此，对异型程度的正确评估不是一件简单的工作，需要知识、经验和多动脑筋。
不同种类的恶性肿瘤的诊断标准各不相同，体现了它们在现象上的个性，但个性之中又有共性，因为它们具有相同的本质。认真观察，认真分析，认真思考，透过现象看本质，抓住本质分析现象，这样才能理解病理学的深层规律。
2 恶性肿瘤的诊断必须是排除性诊断
确诊一例恶性肿瘤，首先必须符合诊断标准，然后还要做全方位的鉴别诊断，将可能造成混淆的类似疾病全部排除。有些浮躁的医生易犯的错误就是把符合性诊断当作确诊性诊断来报告，甚至把部分符合的诊断当作确诊诊断，这是十分危险的，在恶性肿瘤的诊断中绝对不允许。
要做好排除性诊断就必须打好基本功，熟悉常见病的诊断标准与鉴别诊断。遇到不大熟悉的疾病时，必须查阅相关书籍与资料，做到胸中有数。对没有把握的病例，必须送适当的上级医院会诊。
3 重视临床资料的参考作用
临床诊断的特点是综合利用病人的各种临床资料进行疾病诊断，包括病史、体征、流行病学资料、影像学检查、实验室检查等。而病理诊断的特点是以大体标本检查与镜下所见为主进行诊断，限于各种因素，对临床资料应用不够。笔者个人认为，临床资料的运用与临床诊断能力对病理医师非常重要，在很大程度上影响着病理医师的病理诊断水平。
实际上，有些疾病不需要做病理切片仅根据临床资料就能诊断，做病检有可能仅仅是制度的需要。还有些疾病在组织学方面没有足够的特征性，必须结合临床资料才能诊断。在这种情况下，如果病理医师过分拘泥于镜下所见考虑问题，不结合临床资料，就有可能作出错误的诊断；轻则让临床医生笑话，重则酿成经济与法律后果。笔者认为，临床医生能考虑到的疾病，病理医生也应当考虑到，否则就当不好病理医生。
临床资料对病检工作的重要价值在骨肿瘤方面表现得尤为突出。《阿克曼外科病理学》指出：“对于骨肿瘤来说，完整的病史和一系列的X线检查在诊断上可能比一个活检更重要”［2］。
临床资料还能帮助病理医生更好地理解镜下所见。笔者曾遇到一个软组织包块，镜下以梭形细胞为主，其排列似乎有点车辐状结构的感觉，越看越觉得不能排出恶性；后与临床联系，询问病史得知病人此包块已十余年，生长很慢，这次是因为外伤住院顺便才切除包块；知道这个情况后，再观察切片，就觉得“良性”多了，可以做出良性诊断。
4 小结
恶性肿瘤的诊断难度大、责任重，病理医师首先必须不断加强自己的知识与经验积累，不断提高诊断水平；在工作中还必须坚持严谨的全方位整体性思维方式，充分利用各种信息和手段为诊断服务；认真观察各种现象，分析其本质，做到现象与本质的统一。对每一例恶性诊断都必须做全面的鉴别诊断，确保万无一失。
【参考文献】
1 李玉林.病理学.北京:人民卫生出版社,2004,109.
2 Juan,Rosal(著),回允中(主译).阿克曼外科病理学.沈阳:辽宁卫生出版社,1999,7.
（编辑：汪 洋)
作者单位：337016 江西萍乡， 萍乡市湘东区人民医院