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【关键词】 高血压药物
原发性高血压目前尚无根治方法，但大规模临床试验证明，收缩压下降10～20mmHg或舒张压下降5～6mmHg，3～5年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件分别减少38％、20％与16％，心力衰竭减少50％以上，奠定了降压治疗的临床地位。而对于高血压2级或以上患者;高血压 合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制的患者均需使用降压药物治疗。
而药物治疗应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压，多观察药物反应。目前，用于抗高血压治疗的一线药物主要有6大类:利尿药，β-受体阻滞药，钙拮抗药，ACEI，血管紧张素Ⅱ受体阻滞药和α-受体阻滞药。
1 抗高血压一线药物
1.1 利尿药 有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类，包括氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺、呋塞米、布美他尼，保钾利尿药螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利等。噻嗪类使用最多。
利尿药降压作用确切，常与其他降压药联用治疗中重度高血压和高血压伴心衰患者。利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量，以氢氯噻嗪为例，每天剂量不超过25mg，吲达帕胺有利尿和钙拮抗双重作用，其对血管平滑肌有较高选择性，可使外周血管扩张,阻力下降，对血管平滑肌的作用大于利尿剂，即大剂量应用时才有利尿作用，其单独应用对轻中度高血压疗效显著不必加用利 尿药，用药方便，不良反应少而小，是临床评价较好的抗高血压药物。
1.2 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂包括有选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类。
1.2.1 非选择性β受体阻滞剂 普萘洛尔、纳多洛尔、索他洛尔和阿普洛尔。对β1、β2受体均有阻滞作用，因而不良反应和禁忌证多，使其应用受限。
1.2.2 选择性β1受体阻滞剂 阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔和噻吗洛尔。此类药物除具有降压作用外，还有抗心律失常和抗心绞痛作用，尤其适用伴有心绞痛、心肌梗死及心动过速的高血压患者。
1.2.3 兼有α、β受体阻滞 有拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。由于其具有α受体（选择性）和β受体阻滞剂作用，故其降压作用优于单用α1受体或β受体阻滞剂，对轻、中、重度高血压均有效，对单用α1受体阻滞剂或β受体阻滞剂无效的顽固性高血压也有效。对长期应用本品治疗，血压控制不满意者，可与利尿剂联用。由于不良反应少而小，是目前治疗高血压评价较好的品种。因β受体阻滞剂对心肌收缩有抑制作用，故长期以来国内外一直将心力衰竭列为β受体阻滞剂的禁忌证。近年来国外的大规模多中心对比研究资料表明美托洛尔比索洛尔卡维地洛可阻滞心衰的恶化，更适用于高血压伴心衰的患者。
β受体阻滞剂的副作用主要是心血管系统不良反应，如负性肌力作用、负性频率作用和负性传导作用，以及过度收缩外周血管而导致的手足冰冷。β受体阻滞剂也可以引起代谢紊乱，导致高血脂和低血糖，β2受体阻滞剂的副作用主要是支气管痉挛，如果必须使用，应使用高度选择性β1受体阻滞剂。
1.3 钙离子拮抗剂（CCB） CCB有二氢吡啶类以硝苯地平为代表和非二氢吡啶类包括：苯烷胺类以维拉帕米为代表, 硫苯 艹 卓 类地尔硫艹 卓为代表。
二氢吡啶类药物又可分为短效和长效，长效钙拮抗剂包括长半衰期药物，如氨氯地平；脂溶性膜控性药物，如拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂，如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减少兴奋－收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性。钙拮抗剂还能减轻血管紧张素Ⅱ（AⅡ）和α1肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，短期治疗一般能降低血压10％～15％，剂量与疗效成正相关关系，疗效的个体差异性较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。除心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，尤其使用短效制剂。引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。
非二氢吡啶类虽有降压作用，但是其能抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞中应用。故临床主要用于治疗各型心绞痛、肥厚型心肌病、心房扑动和颤动及室上性心动过速等。
1.4 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂 根据化学结构分为巯基、羧基和磷酸基三类。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。ACE抑制剂具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心脏、有肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。是目前国内外治疗高血压和心力衰竭评价最好的药物之一。
ACEI长期用药，严重的不良反应罕见，不良反应主要是干咳和血管性水肿。约10%～20%的患者出现干咳，一旦停药，几天内咳嗽消失，可能与体内缓激肽增多有关。禁忌证为对本药过敏者；双侧肾动脉狭窄、孤立性肾动脉狭窄；血液或骨髓疾患；活动性肝炎或肝病；高钾血症和严重肾功能损害；妊娠初期。
1.5 血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂 包括氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦、替米沙坦、依普沙坦和坎地沙坦等。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴溜、血管收缩与组织重构作用。降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6～8周时才达最大作用，作用持续时间能达到24h以上。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。最大特点是直接与药物有关的不良反应少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。ARB在治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同。
1.6 α1受体阻滞剂 包括：(1)哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等选择性突触后膜α1受体阻滞药；(2)可乐定甲基多巴等中枢α受体阻滞兼周围α受体阻滞药；(3)乌拉地尔有周围α1受体阻滞及中枢降压双重降压作用。由于前两种降压作用不稳定并且副作用较大，故目前不作为一线降压药，但是在复方制剂或联合治疗时还仍在使用。而乌拉地尔有外周和中枢双重降压作用，还有轻度β1受体阻滞作用，因而具有起效快、降压作用显著、对心率无明显影响、安全性高（低血压时也相对安全）、耐受性好、适合各类型高血压患者等特点，尤其适用重度高血压伴急性左心室衰竭的患者，并且作为治疗高血压急症和手术中维持血压的首选药物，但是不能代替心力衰竭的综合治疗，仅作血管扩张应用。
2 降压药物的联合应用
单一用药有效率对轻度高血压病仅为50%～60%，一般加大剂量可以提高降压疗效，但也加重不良反应，因此，大多数病人应采用联合用药来提高疗效，使之具有良好的降压效果及较少副作用，也有直接小剂量的联合用药或固定剂量的复方降压制剂作为首选一线用药。
2.1 两种药物合用
2.1.1 利尿剂加ACEI或ARB 利尿剂激活肾素-血管紧张素系统(RAS)，可增强这两类药对RAS的阻断作用。此外，ACEI可防止由于利尿剂或心衰所致电解质丢失如低钾、低镁等不良反应。此类药物对血尿酸有一过性排出增加，血钾稍上升，因此，与小剂量利尿剂合用是较好的配伍。
2.1.2 利尿剂与β阻滞剂和（或）α阻滞剂合用 利尿剂增快心率作用可被β阻滞剂抵消；而β阻滞剂和（或）α阻滞剂促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消。在扩、缩血管作用上，噻嗪类利尿剂可使β阻滞剂的缩血管作用抵消，而使α阻滞剂的扩血管作用更强。
2.1.3 CCB加ACEI或ARB 在扩血管方面，CCB有直接扩张动脉作用，而ACEI或ARB通过阻断RAS降低交感活性，能扩张动、静脉，因此有协同降压作用。由于ACEI或ARB有扩静脉作用，尚可抵消双氢吡啶类CCB常见的踝部水肿副作用。
2.1.4 二氢吡啶与非二氢吡啶类CCB合用 由于两类药分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧，与该通道上的相应的药物受体结合，使通道失活，关闭态延长，从而阻滞钙内流，产生协同降压作用。
2.1.5 二氢吡啶类CCB与β阻滞剂合用 β阻滞剂的缩血管作用、降低心输出量（CO）及心率的作用被双氢吡啶类CCB扩血管及轻度增加CO作用所抵消，降压作用加强。
2.2 两种以上药物合用
2.2.1 ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂+β阻滞剂 两者有协同作用。
2.2.2 CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂 CCB+噻嗪类利尿剂虽无协同作用，但加入ACEI阻断RAS后可使三药起协同作用。
2.2.3 ACEI/ARB+CCB+利尿剂+α受体阻滞剂 是治疗顽固性高血压病用药组合之一。
因为降压治疗的益处是通过长期控制血压达到的，所以高血压患者需要长期降压治疗，尤其是高危和极高危患者。每个患者确立有效治疗方案并获得血压控制后，仍应继续治疗，不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案，停服降压药后多数患者在半年内又恢复到原来的高血压水平，这是治疗是否有成效的关键。由于高血压治疗的长期性，患者的治疗依从性也十分重要，所以需要医师和患者之间保持经常性的良好沟通，并且让患者及家属参与制定治疗计划，鼓励患者在家中自测血压,以提高患者的依从性，并保证治疗效果。
【参考文献】
1 叶任高. 内科学, 第6版. 北京:人民卫生出版社，2004, 247-260.
2 解斌，董振海，王建中,等. 抗高血压药物的应用评价. 中国医刊， 2003，38（4）：52-55.
(编辑：邓 锋)
作者单位：839000 新疆哈密,哈密地区中心医院