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【关键词】 隐匿性慢性乙型肝炎 原发性胆汁性肝炎
患者，女，52岁。因乏力、纳差、恶心伴肝功能异常半月于2005年11月4日以慢性肝炎（病原未定）收住。既往史：患者自2001年9月开始出现反复乏力、纳差、恶心并肝功能异常在外院多次住院。因每次住院检查肝炎病原学指标甲～戊全阴性，又胃镜检查示食道静脉重度曲张，诊断为慢性肝炎（病原未定），肝硬化代偿期。2003年11月16日曾查抗核抗体（ANA）1：100阳性，着丝点型，抗线粒体抗体（AMA）阴性，抗平滑肌抗体（SMA）阴性,每次住院进行保肝治疗，肝功能都能改善，但病情未能稳定仍要反复发作。患者除服用保肝药外，无明显其他药物使用史，无饮酒史，本人和家族中无明显肝病史和自身免疫性疾病史。
入院检查：T 36.3℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 130/80mmHg。体形偏瘦，神志清楚，精神尚可，面色晦暗，皮肤黏膜轻度黄染，未见瘀点及瘀斑，蜘蛛痣（-），肝掌 （+），心肺（-），腹平坦、软，肝肋下未及，脾切除，移动性浊音（-），双下肢水肿征（-），神经系统（-）。实验室检 查：血常规：WBC 3.4×109/L,N 70%,L 26%,M 4%,RBC 3.6×1012/L,Hb 103g/L,PLT 139×109/L。肝功能：TBIL 31.9μmol/L,DBIL 18.4μmol/L,ALT 101u/L,AST 145u/L,ALP 551u/L,GGT 418u/L,A 36g/L,G 38 g/L， CHE 4640 u/L，γ-球蛋白25%。甲～戊全阴性，HBV-DNA<5×102/ L 。B超提示肝形态正常，表面细粒状、锯齿状。肝光点增粗分布不均匀，提示肝硬化。
入院经过：入院后经甘利欣、还原型谷胱甘肽等治疗，症状改善，肝功能有所好转。为明确诊断行肝活检，取到破碎肝组织3块，灰白色，镜下检查提示：肝小叶结构不清，隐约呈结节状，部分肝细胞水样变性，汇管区急慢性炎细胞浸润，界板不清，网状增生（+）。病理诊断：慢性肝炎G2 S3。免疫组化及特殊染色：HBsAg（+）、HBcAg（+）。遂以隐匿性乙型肝炎、肝硬化继续保肝治疗。但肝功能未能进一步改善，尤其是ALP和GGT仍高，分别达551u/L和418u/L。因B超未见胆道梗阻等病变，复查血清自身抗体ANA1：10000阳性，核颗粒型，抗线粒体抗体（AMA）阳性，临床进一步又诊断为原发性胆汁性肝硬化，给予优思弗治疗，肝功能明显改善，目前继续治疗中。住院期间复查HBM结果抗-HBs（+）。
讨论： 患者在长达4年时间里，一直被诊断为慢性肝炎肝硬化（病原未定），保肝治疗效果并不理想，后经肝组织活检和自身抗体检测，病因学诊断才逐渐清晰，最后被确诊为隐匿性乙型肝炎并原发性胆汁性肝硬化，并经病因治疗，病情获得有效控制。提示对所谓“原因不明”的肝炎患者，临床医生应开拓思路，尽量完善包括肝活检在内的各项检查。由此，常常能最后明确诊断，获得有效的治疗。本例结果提示原因不明的肝损要想到隐匿性乙型肝炎可能，可经肝活检组织免疫化学等方法确诊。对已明确诊断的病人，尤其是女性，在排除胆道疾病的情况下，出现ALP和GGT显著升高还应考虑原发性胆汁性肝硬化等疾病的可能，可查血清自身抗体AMA等来明确诊断，必要时还应重复检查。本例肝活检未显示原发性胆汁性肝硬化典型表现，可能与标本破碎以及处于PBC晚期有关。
本例从发病开始4年中，血清HBVM一直阴性，但肝组织中查到HBsAg（+）可诊断为隐匿性慢性乙型肝炎病毒感染。4年后患者血清抗-HBs（+）。根据美国慢性乙型肝炎病毒感染流程（2006年），患者血清HBVM阴性，仅肝内HBsAg（+）和HBcAg（+），至4年后血清抗-HBs（+），本例亦可考虑为“乙型肝炎康复”。但尚有不能明确的是，所谓“隐匿性慢性乙型肝炎”是从一开始就为 “隐匿”，抑或隐匿只是HBV感染自然史中的一个阶段，即表现为血清中HBV相关抗原消失，而抗体尚未出现的一个时期，但最后会出现血清抗-HBs（+）。以本例看可能属后一种情况。
随着临床认识的提高和实验室检查的进步，在我国原发性胆汁性肝硬化呈增多的趋势。说明我国原发性胆汁性肝硬化并不少见。我国又是乙型肝炎高发区，乙型肝炎病毒感染率可达56%，因此，乙型肝炎感染伴原发性胆汁性肝硬化并不少见。原发性胆汁性肝硬化的病因和发病机制尚不清楚，一般认为与遗传、微生物感染和化学物质接触有关。病原微生物通过分子模拟机制，在有遗传易感性的患者可能引起原发性胆汁性肝硬化。乙型肝炎病毒感染与原发性胆汁性肝硬化的相关性是可进一步探讨的问题。
(编辑：齐 永)
作者单位：200011 上海，上海市黄浦区传染病医院