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【摘要】 目的 探讨局部注射曲安缩松所致皮肤损害的临床表现、原因以及曲安缩松局部注射的正确用法。 方法 观察因皮肤局部注射曲安缩松而出现皮肤损害的13例患者的临床表现，分析产生皮肤损害的原因，探讨皮肤局部注射曲安缩松的原则。 结果 发现皮肤局部注射曲安缩松产生的副作用如下：不仅存在导致皮肤萎缩的副作用，尚有使局部血管扩张、增生的作用，可形成类似于葡萄酒色斑的后遗症。随着时间的推移，所有病例的这种后遗症均可逐渐减轻一些，但不能完全消除。 结论 类似皮肤损害几乎是不可逆的，避免类似副作用的办法是在皮肤局部注射曲安缩松时避免过量注射。
【关键词】 曲安缩松；局部注射；副作用
【Abstract】 Objective To explore the correct method injecting triamcinolone acetonide into local skin, its manifestations and causes concerning skin destruction by injecting triamcinolone acetonide into local skin. Methods The manifestations were observed on 13 cases of skin destruction by injecting triamcinolone acetonide into local skin, the causes of skin destruction were analysed, and the principle was explored to inject triamcinolone acetonide into local skin. Results The side effects were found about injecting triamcinolone acetonide into local skin. It make local blood vessel proliferated and expanded, forming sequela can be progressively reduced particular in every case, but not all, as time goes on. Conclusion The skin destruction is almost not reversible, the method to avoid the side effects is to avoid excessive injecting triamcinolone acetonide into local skin.
【Key words】 triamcinolone acetonide；local injection；side effect
在手术切口瘢痕的治疗中，曲安缩松局部注射应用较广泛，但有关副作用却少见报道。2003年以来，笔者共接诊了13例因面颈部皮肤局部注射曲安缩松而出现局部皮肤损害的患者，并对其进行了随访，发现曲安缩松不仅有使皮肤组织萎缩的副作用，尚有局部血管扩张、增生的作用，可形成类似于葡萄酒色斑的后遗症。现就本组的临床特点及其损害机制作出分析，并提出曲安缩松在局部皮肤注射的应用原则。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共13例，男4例，女9例；年龄8～33岁。均为外院局部注射曲安缩松而出现并发症后转诊于我院。其中因面部手术时做切口部曲安缩松注射者2例、面颈部瘢痕注射者11例。皮肤损害范围2cm×1cm～4cm×6cm大小。
1.2 观察方法 对本组患者进行随访，观察局部皮肤损害的特点以及变化规律。本组13例均进行了随访，其中2例随访6个月，7例随访1年，3例随访2年，1例随访4年。
2 结果
2.1 局部变化 注射部位皮肤变薄、皮肤正常纹理消失、毛发脱落、弹性减低、弹力降低，局部网状血管透过皮肤清晰可见，血管密集呈扩张状态。远观局部皮肤发红，似葡萄 酒色斑，但与周围正常皮肤间无明显的分界。压迫可使红色消退，松开时立即出现，血管充盈迅速。
2.2 颜色变化规律 注射曲安缩松1～2周（以出现症状的最近一次注射开始计算时间）局部皮肤出现发红，以后逐渐呈现血管网。在3～4周内颜色逐渐加重，血管逐渐变粗、增多。而后颜色可逐渐减退，但6个月以后不再继续减退，本组未见自行消散者。
3 讨论
3.1 损害机制分析
3.1.1 曲安缩松使皮肤组织萎缩的作用 胶原纤维是皮肤的主要成分。曲安缩松具有抑制蛋白质合成、促进蛋白质分解的作用，能使胶原分解退化［1］。曲安缩松在局部应用后，使局部皮肤的胶原纤维分解退化，从而导致局部出现皮肤变薄、弹性及张力降低、纹理消失等组织萎缩的表现。毛发脱落可能由于曲安缩松使局部毛囊萎缩所致。
3.1.2 曲安缩松使局部血管扩张、增生的作用 曲安缩松可使局部血管扩张已有报道［2，3］，但其形成机制尚不清楚，现就其机制作出推测，可能通过以下3个方面导致血管扩张：（1）皮肤胶原退化、皮肤变薄，使血管能透过皮肤显示出来，随着组织萎缩的加重被显现出的血管逐渐增多，表现出肉眼所见的“血管增生”象；（2）曲安缩松使局部胶原纤维分解退化，使局部密度及张力下降，组织对血管壁的压力减少，导致血管内外压力失衡，血管内的压力相对增大，从而导致血管扩张；（3）曲安缩松也可能使血管壁的纤维退化，血管壁弹性下降，抵抗张力的能力降低，出现血管扩张。曲安缩松的使用时间持续2～3周以上，与临床中3～4周内血管变化逐渐加重的过程是一致的。而后颜色可逐渐减退些，但6周以后不再继续减退，未见损害完全恢复者。说明皮肤能对这种损害产生一定的修复作用，但此种修复不完全。
3.2 曲安缩松的局部应用原则
3.2.1 根据不同情况选用适当的量 超量注射是引起局部并发症的重要原因。尽管笔者未具体作出单位剂量的曲安缩松可使多少面积的瘢痕组织萎缩的结论，但有这样一种看法：一定剂量的曲安缩松可使特定的瘢痕组织产生一定的萎缩量（瘢痕减少的体积）。要达到的萎缩量越多，则需用的曲安缩松量就越大，所以要按瘢痕组织的量来选用曲安缩松的量。单位面积的瘢痕组织，瘢痕厚的注入的量可多些，反之应少些。手术切口做瘢痕预防注射，量应极小，不同阶段的瘢痕，注入的量应有不同。
3.2.2 根据不同的情况选用不同的浓度 使用的曲安缩松浓度的大小，是控制单位体积瘢痕内曲安缩松注入量的重要手段，瘢痕厚的，注入的浓度可高些，反之浓度应低些。防切口瘢痕的注射应选用低浓度。
3.2.3 两次注射的间隔时间至少3周 曲安缩松的作用时间可持续2～3周。再次注射，要等待3周以后，即上次注射的药物被全部代谢之后，再按瘢痕组织的残余体积和厚度重新选择剂量和浓度，否则不易准确估计，易发生药物蓄积过量。
3.2.4 要注意正确的注射层次和部位 曲安缩松要注射在瘢痕组织的中间层，太浅易产生血管扩张增生的问题（相当于在瘢痕浅层过量注射）；太深易产生皮下组织萎缩（相当于在深层过量注射）。不可注入周围正常皮肤，以免出现相关的正常组织损害。
3.2.5 注意个体差异 不同的人种、性别、年龄、身体状况，对曲安缩松的敏感程度是不一样的。对不同的个体，要根据情况区别对待。上述并发症的出现，同样有个体差异的因素。临床中曲安缩松的局部注射非常广泛，但笔者所见的类似并发症者仅13例，绝大多数应用曲安缩松者并未出现此类情况，也说明存在个体差异的情况。要注意在治疗前向患者说明有类似并发症的可能，以免引起不必要的医患纠纷。
【参考文献】
1 朱姚明.去炎松治疗瘢痕疙瘩及增生性瘢痕.解放军医学杂志，1980,5:360.
2 丁芝林.美容整形手术并发症.北京：北京出版社，1994,118.
3 林宝珠.复方醋酸去炎松A溶液治疗皮肤淀粉样变.中华皮肤科杂志，1995,2:129.
(编辑：石 岚)
作者单位：1 400036 重庆，重庆市胸科医院急诊科 2 521000 广东潮洲，解放军188医院