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【摘要】 目的 总结复苏28例重度窒息新生儿的体会。 方法 28例新生儿出生后1min内Apgar评分均在0～3分，经保暖，负压吸引鼻、口腔内分泌物后，及时进行口对口鼻人工呼吸，必要时改用气囊面罩通气或气管插管，辅以心外按压或兴奋呼吸中枢药物，自主呼吸恢复后以鼻导管给氧。结果 复苏全部成功，严重并发症少。结论 重度新生儿复苏中口对口鼻人工呼吸可靠、简便有效，易于操作，为气管插管清理气道和有效通气赢得了时间，缩短了复苏时间，提高了复苏成功率。
【关键词】 新生儿; 窒息; 复苏
窒息是新生儿死亡的主要原因,如抢救不当或不及时均可造成脑缺氧或酸中毒，即使成活也预后不良,可致多器官损害及远期致残。争取新生儿复苏时间和规范新生儿复苏操作方法，能有效提高新生儿复苏质量，是降低新生儿死亡率和减少严重并发症的关键。笔者总结了从1996年5月～2006年3月亲身复苏的28 例重度窒息新生儿的经验，报告如下。
1 临床资料
本组28例重度窒息新生儿，男15例，女13例。自然分娩7例，分娩中因产程过长宫缩乏力经胎头吸引10例，产钳6例，剖宫产5例。诊断标准依据文献［1］，断脐后1min内 Apgar评分，0分1例，1分8例 ，2分12例，3分7例。Apgar评分标准如下 见表1。 表1 Apgar评分标准注：复苏地点为产房和手术室
2 复苏措施
2.1 胎儿娩出前准备 FXQ-6新生儿急救处置台（具有远红外辐射热源功能），MODEL DY-1低压电动吸引器，新生儿一次性吸痰管，新生儿咽喉镜，新生儿气管导管，新生儿气囊面罩复苏器，听诊器，一次性无菌手套，无菌的双层敷料一块，氧气以及急救药品。
2.2 复苏措施及程序
2.2.1 清理呼吸道行Apgar评分 胎儿胎头娩出后产科医生应尽快用无菌敷料拭去胎儿口鼻中的羊水及分泌物。胎儿娩出断脐后交由笔者，同时进行Apgar评分。
2.2.2 畅通气道 用连接低压电动吸引器的新生儿一次性吸痰管，以先鼻腔后口腔次序抽吸鼻、口腔内羊水、分泌 物，每次时间不超过10s。
2.2.3 人工通气 1min内Apgar评分≤3分者，即以双层无菌敷料覆盖新生儿口鼻，一手稍托新生儿颈，使头后仰，以充分暴露气道，一手轻压新生儿腹部（避免大量气体进入胃内导致腹胀以影响通气），然后进行口对口鼻人工呼吸。第一口呼吸稍用力而短促（仅腮内气体量即可），以胸廓明显起伏为准，使双肺能充分扩张，而后吹气以胸廓稍起伏为宜，频率30～40次/min，必要时可同时在吹气间隔双手环抱新生儿胸廓，拇指在胸骨下端1/3处前后同时挤压进行胸外心脏按压。新生儿出现自主呼吸，听到洪亮的哭声后，可用新生儿气囊面罩复苏器加压给氧数次，待自主呼吸平稳后停止。再次吸引口腔内分泌物，并抽吸胃内分泌 物，进一步刺激诱导自主呼吸，减少胃内容物反流误入气道内。
2.2.4 气管插管 一般4～5次人工呼吸后，无新生儿哭声者，立即行气管插管。取新生儿仰卧位或在产科医生辅助下成侧卧位，个别可用手托仰卧位，在喉镜显露出声门后，插导管至声门内3～4cm(插入前导管前端涂适量甘油以减少与气管壁的阻力，减少损伤)。插管成功后，将已备好连接负压瓶外胶管远端迅速连接气管导管末端口，放开负压吸引开关，同时将导管缓慢拔出1～2cm，留至声门下2cm左右，气管内分泌物即被全部吸出。摘下气管末端接管，保留气管内导管，胸部按压2～4次自导管内可清晰听到出气声证实气管内无异物，即可行胸外按压或口对导管人工呼吸或气囊加压给氧。当自主呼吸出现，经观测超过14次/min，经导管口开放给氧观察10min无变化，彻底清除口腔内滞留的分泌物，即可拔出导管。
2.2.5 复苏药物的应用 在复苏过程中，自主呼吸恢复较差者，即可通过肌注洛贝林或脐静脉推注纳洛酮0.3mg等呼吸兴奋性药物。心率<80次/min者，可予1：10000肾上腺素0.5～1ml。在整个复苏过程中以鼻导管给予高浓度氧气，自主呼吸恢复稳定后继续鼻导管给予1L/min的氧气,持续约30min停用。
2.3 复苏后管理 重度窒息新生儿复苏成功后的管理重点在保暖、生命体征的观察。可予1.4%碳酸氢钠注射液以纠正酸中毒，小剂量氨茶碱以增强呼吸功能、有缺氧性脑病者早期使用小剂量20%甘露醇和地塞米松，营养脑细胞药物，可预防性使用抗生素以防感染等措施。
3 结果
5min～10minApgar 评分见表2，表3。
后期追踪观察无异常出院新生儿20例，转送上级医院新生儿室监护治疗者8例。见表4。表2 5min Apgar评分表3 10min Apgar评分表4 转送新生儿科治疗8例诊断及转归
4 讨论
重度窒息新生儿的抢救必须争分夺秒，进行复苏的儿科医生必须经过严格复苏训练，正确熟练应用复苏操作方法即ABCDE复苏方案：A清理呼吸道；B建立呼吸；C维持正常循环；D药物治疗；E评估。经常练习新生儿气管插管技术，掌握插管要领，熟练操作。并有冷静、稳重的急救处置能力，能充分有效协调产科医生、助产士、护士等人员，形成默契的复苏组，使急救过程忙而不乱，各行其责。我院形成了良好的儿科医师进产房参与产妇分娩过程的日常工作制度，产科医生一般提前10～20min通知儿科医生进产房或手术室，以了解产妇、胎儿状态、产前检查结果、产前用药等情况，与产科医生商讨分娩中可能出现的特殊变化，充分做好复苏前的准备工作。
胎儿完整娩出后，保暖和清理呼吸道是新生儿复苏的基础，要特别重视。畅通气道可诱发自主呼吸，另一方面可防止异物吸入，降低吸入性肺炎的发生。胎头娩出后，产科医生应首先清除新生儿口腔及鼻腔内大量的羊水、分泌物、黏液、胎粪等。断脐后的新生儿以轻度头低足高位转移至具有红外功能的新生儿复苏台，并保持约15°左右平卧头低足高位放置，头稍偏向于术者一侧，以让上气道内的羊水分泌物等在重力下的下流，以利吸引，减少呼入可能。具体根据新生儿口鼻内分泌物多少，粪染情况以及是否粘稠，以负压4～8kPa,先吸引鼻腔，后口腔内分泌物。经畅通气道刺激新生儿、擦拭新生儿身上的羊水以及足底刺激，轻度窒息儿均可诱发自主呼吸。
及早进行人工通气是重度窒息新生儿复苏成功的关键。人工呼吸的指征：（1）1min内Agpar评分≤3分者；（2）心率<100次/min者。如果新生儿已有自主呼吸，但心率<100次/min，说明呼吸无效，这时也应进行人工呼吸［2］。新生儿自主呼吸不能恢复，时间越长，缺氧越明显，二氧化碳在血液中的浓度则越高，其刺激中枢神经，引起急促吸气动作越强，其可致上气道内的羊水、分泌物、胎粪等进入下气道内，产生吸入性肺炎的几率就越大［3］。主动人工通气，可减少上气道内羊水、分泌物等吸入下气道的可能性。本组28例重度窒息新生儿中，诊为吸入性肺炎者仅2例。此 2例皆因复苏时仅予清理气道和胸外按压，没有进行人工通气，未诱导出有效的自主呼吸，请笔者会诊，虽在新生儿出生5min左右进入复苏现场，立即进行人工呼吸通气，复苏成功，但实际上已出现分泌物吸入和缺氧状态，复苏后虽经新生儿科监护治疗，其中1例仍因缺氧缺血性脑病并吸入性肺炎继发感染，于出生后7天死亡。及早人工通气可早期改善新生儿缺氧状态，诱发自主呼吸。本组除1例人工通气约5次后仍无哭声，但肤色由青紫转红，改用气管插管，气囊加压给氧，并予洛贝林兴奋呼吸中枢诱发自主呼吸出现哭声外，其余均在数次通气后出现哭声。经有效的气道畅通和及时的人工呼吸，短时间内都能出现响亮的新生儿哭声，极少需要复苏药物的应用。28例重度窒息新生儿，5min Agpar评分5分1例，6分的1例，7分的2例，7分以上的24例；10min Agpar评分，均在7分以上，取得了较好的复苏效果。
随着心肺复苏技术的发展，对新生儿窒息的复苏要求也不断提高。据文献记载，新生儿娩出后缺氧3min以上，其中53%在1周内死亡［4］。口对口鼻人工呼吸对重度新生儿复苏争取复苏时间最短，技术要求较低，人员要求少，也是可靠而又简便有效的通气方式，降低了因缺氧时间过长二氧化碳蓄积而造成的损害与死亡。28例重度窒息新生儿复苏成功后，需要进行专科监护的8例，诊为缺氧缺血性脑病者6例，合并吸入性肺炎者2例。笔者体会在技术要求较高的气囊面罩加压通气或气管插管前，先行口对口鼻人工呼吸数次，能有效改善缺氧状态，特别是对基层医疗机构、社区医院和气囊面罩复苏器使用或插管技术不熟练的医务人员有可取之处，为成功复苏争取了时间。应特别注意的是，有传染性疾病，特别是呼吸道传染性疾病的医务人员，禁忌施术口对口鼻的人工呼吸。
【参考文献】
1 张家骧,魏伦克,薛辛东，等.新生儿急救学.北京：人民卫生出版社,2000，84-101.
2 石一复.新生儿窒息.中国实用妇科与产科杂志，1993，5：297.
3 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.实用儿科学,第6版.北京：人民卫生出版社,2000,436-444.
4 张宇鸣.危重新生儿的现场复苏与抢救.小儿急救医学,2001，5：65.
(编辑：齐 永)
作者单位：448032 湖北荆门，葛洲坝水泥厂医院