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【摘要】 目的 探讨因心包填塞死亡的临床与病理特征。 方法 收集经尸体解剖确诊为因心包填塞死亡的16例病例，回顾分析其尸检病理资料及临床资料。 结果 冠状动脉粥样硬化性心肌梗死致心脏破裂7例，升主动脉夹层继发血管破裂5例，先天性心脏病手术后心包积血3例，心脏原发性非何杰金淋巴瘤继发心包积血1例。临床诊断与尸检病理诊断不相符1例，临床漏诊1例。 结论 冠状动脉粥样硬化性心肌梗死、升主动脉夹层、先天性心脏病手术后和心脏恶性肿瘤的患者发生急性、亚急性心包填塞可危及生命，准确的诊断和积极的预防、治疗甚为重要。
【关键词】 心包填塞；尸检
Autopsy analysis of fatal pericardial tamponade
LIU Lei, PU Jie-lin, LV Feng-ying, et al.Pathology and Physiology Research Center, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,Beijing 100037,China
【Abstract】 Objective To investigate clinical and pathological feature of death cases due to pericardial tamponade. Methods Sixteen cases of pericardial tamponade death were diagnosed by autopsy. Their clinical and pathological records were reviewed. Results The cases included seven heart break by myocardial infarction of coronary atherosclerosis, five blood vessel rupture by dissection of ascending aorta, three hemopericardium after operation for congenital heart disease, and one hemopericardium by heart non-Hodgkin’s lymphoma. One case was misdiagnosed and one case missed diagosis compared with pathologic results. Conclusion Acute and subacute pericardial tamponade following myocardial infarction of coronary atherosclerosis, dissection of ascending aorta, postoperation for congenital heart disease, and heart malignant tumor can endanger life. Accurate diagnosis, positive prevention and treatment are very important.
【Key words】 pericardial tamponade；autopsy
心包填塞是心脏疾病的严重并发症之一，病情危急、发展较快，若诊断、处理不及时将直接影响病人预后，甚至危及病人生命。笔者通过回顾经尸体解剖确诊为因心包填塞死亡的16例病例的尸检病理资料及其临床资料，协助提高对心包填塞的诊断、治疗和预防。
1 资料与方法
阜外医院1977～2007年间经尸体解剖确诊为因心包填塞死亡的病例16例，其中男10例，女6例。年龄5个月～82岁，平均52.5±26.4岁。临床症状有心悸、胸闷、胸痛、腹痛、双下肢水肿。心电图表现有房室传导阻滞、房性早搏、室性早搏、室性心动过速、室颤、ST-T改变。复查尸检病理资料和临床资料。
2 结果
2.1 原发疾病 冠状动脉粥样硬化性心肌梗死7例。患者均有多支冠状动脉粥样硬化改变，管腔狭窄2～4级。其中4例冠状动脉前降支内见血栓，3例右冠状动脉见血栓。 心脏可见广泛的陈旧性心肌梗死，左室较右室病变范围广，心肌细胞肌浆凝集，核缩、核碎，间质水肿、纤维组织增生。其中2例继发左室室壁瘤，4例左室前壁破裂，3例左室后壁破裂。4例有高血压病史，且大于10年。
升主动脉夹层继发血管破裂5例。其中2例患者年龄大于70岁，且有高血压病史数十年，尸检示升主动脉中层黏液样灶性坏死。3例血管病变符合马凡综合征的组织学改变，升主动脉中层广泛囊性黏液样变性、黏液湖形成，弹力纤维断裂、稀疏、局部排列紊乱，平滑肌细胞坏死，外膜反应性白细胞浸润、纤维组织增生，内膜未见显著病变。其中1例低温体外循环行主动脉瓣替换术及部分动脉瘤切除术后继发感染致手术缝线处穿孔。
先天性心脏病手术后心包积血3例。1例完全型大动脉转位调转术后反复心包积血，致血压、心率下降、心源性休克。尸检见左、右心室肥厚，左心室壁厚1cm，右心室壁厚1.1cm，心肌肥大、空泡变性，心肌间质纤维化。1例法洛四联症根治术后低心排出量、心脏停搏、心包积血致心脏受压。另1例法洛四联症根治术后胸部切口出现脓性分泌物，继而突发血压下降。尸检见部分心肌细胞肌浆凝集、坏死，间质水肿、中性粒细胞浸润，心外膜脓性渗出，右室前壁手术切口破溃。
心脏原发性非何杰金淋巴瘤1例。瘤体位于三尖瓣后瓣周围，全层侵犯，阻塞三尖瓣瓣口，左侧达左室下后壁，右侧达右室前壁，上达左、右心房及房间隔下部，下达心尖和室间隔后部。
2.2 心包填塞病程、积液量及并发症分析 除1例心脏原发性非何杰金淋巴瘤患者心包积液持续14天，其余15例均为急性心包填塞，心包积液的发生至死亡的病程均小于1天。尸检测量成人心包积液300～1000ml，小儿心包积液100～200ml。6例伴发胸腔积液，包括4例冠心病，1例心脏原发性非何杰金淋巴瘤，1例先天性心脏病术后。
2.3 临床诊断与尸检病理诊断对照分析 原发病因诊断不相符1例：临床诊断为急性结核性渗出性心包炎，尸检病理诊断为升主动脉夹层瘤破裂，未见结核结节。猝死1例，临床病因待查，经尸检病理诊断为升主动脉夹层瘤破裂。
3 讨论
心包为脏层心包和壁层心包之间的潜在腔隙，正常情况下含有少量浆液,起润滑作用。当心包积液达到一定限度后，心包腔内压力增高，引起心室舒张充盈受限，心输出量降低，体循环静脉压及肺静脉压增高等心脏受压症状则称为心包填塞。当心包积液急剧增加时，即使液体量仅100～200ml，也可以使心脏受到挤压。静脉压不断升高，动脉压不断下降，脉压缩小，脉速，严重时出现休克、死亡。
本组病例中冠状动脉粥样硬化性心肌梗死致心脏破裂、主动脉夹层破裂以及先天性心脏病术后心包积血而发生急性心包填塞死亡的病例共15例。冠状动脉粥样硬化性心脏病患者由于冠状动脉狭窄,致心肌细胞缺血、坏死、瘢痕形成。冠状动脉狭窄多见于前降支，其次为右冠状动脉，左心室病变多重于右心室。心电图检查作为诊断冠心病的常规手段，能给予心肌缺血或梗死的提示，但其敏感性、特异性均较低［1］。超声心动图可通过观察心肌的室壁运动状况来判断心肌的供血情况，尤其对左前降支或多支病变的冠心病特异性高［2］，能够检测心功能和室壁的厚度，提示是否有室壁瘤的发生。本组7例冠状动脉粥样硬化患者均为多支冠状动脉病变，且为透壁性心肌梗死，7例均发生左室破裂，其中2例为继发室壁瘤破裂。因此床旁超声检查是非常必要和实用的重要手段。本组冠状动脉粥样硬化性心肌梗死致心脏破裂和主动脉夹层破裂的患者在无任何临床先症的情况下突然呼吸困难、血压迅速下降为零，病情发展迅猛以致来不及抢救就死亡，且高血压病史更是加重病情的促进因素。
夹层动脉瘤常由高血压、动脉粥样硬化、马凡综合征导致［3］，前两者多见于老年，后者见于青壮年。本组主动脉夹层破裂5例，其中2例患者年龄大于70岁，且高血压病史数十年，主动脉夹层的发生与高血压及老年性退行改变密切相关［4］。另3例符合马凡综合征组织学改变，动脉壁结构不良，结缔组织成分的形成有缺陷［5］，继发感染是血管破裂的促进因素。因此要加强对马凡综合征诊治的认识，临床经验表明如原有升主动脉扩张、壁薄，行主动脉瓣替换术时要采用同种主动脉带瓣移植。虽然主动脉夹层的临床表现可有胸痛或腹痛，但夹层动脉瘤的早期诊断较难，诊断主要靠影像学检查技术［6，7］。超声心动图可给予血压、心脏监护，发现主动脉扩张及夹层腔；螺旋CT能为临床提供更精细的主动脉夹层的病理解剖改变，对治疗方案的选择具有重要临床实用价值。有手术治疗指征及条件许可者，应尽早手术治疗。
先天性心脏病患者由于患儿年龄小、术前病情较重，因此在诊断明确情况下，维护心功能、掌握最佳时机尽早手术。术后护理尤其要注意防止感染，本组1例即因术后化脓性心包炎波及心肌致切口破溃、心包填塞死亡。
心包恶性肿瘤以转移性居多，心包积液以血性多见［8］。心包内产生积液是由于间皮细胞受刺激和淋巴管引流及血液回流受阻所致，治疗目的是使心包减压并防止积液进一步积聚。本组病例中仅有1例心脏肿瘤晚期患者，其出现心包积液至死亡的病程较其他病例长，入院症状典型，表现呼吸困难、下肢水肿，超声和超高速CT检查示中量心包积液，且肿瘤已侵犯心包。由于患者病情已至晚期,肿瘤侵犯范围广,仅进行对症治疗，最终患者心包填塞死亡。所以对心脏肿瘤患者提倡早发现、早诊断、早治疗。
总之，准确的诊断和积极的预防、治疗心包填塞甚为重要。密切注意患者生命体征的连续观测，定期影像学复查，并注意引流液量及性状的观察，以避免病情延误。
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(编辑：石 岚)
作者单位：100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院病理生理中心（△心内科）