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【摘要】 目的 观察一组AHI接近的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者中上气道阻塞部位对多导睡眠监测（PSG）图及临床表现的影响。方法 选取36例AHI为30～40的成年男性OSAS患者行再次整夜PSG，加同步上气道及食道压力监测确定上气道最低阻塞部位。比较上气道最低阻塞部位在软腭水平、舌根水平和下咽水平的不同患者中PSG相关参数：平均SaO2、最低SaO2、最长阻塞性呼吸暂停事件时间、呼吸暂停事件中SaO2下降率（dSaO2/dt）、微觉醒指数；以及部分临床表现参数：白日嗜睡程度、入睡前收缩压/清晨收缩压、入睡前舒张压/清晨舒张压以及高血压发生率。结果 平均SaO2、最长阻塞性呼吸暂停事件时间和入睡前收缩压/清晨收缩压比值在3种不同上气道最低阻塞部位患者中差异无显著性(P>0.05), 但与软腭水平相比，舌根水平和下咽水平的最低SaO2降低(P>0.05), dSaO2/dt（%/s）比值增高(P<0.05)，微觉醒指数及白日嗜睡评分增高 (P<0.01)，入睡前舒张压/清晨舒张压比值降低 (P<0.05),最低SaO2<80%的发生率增高(P<0.01)以及高血压的发生率增高(P<0.01)。结论 AHI接近的OSAS患者上气道阻塞部位在舌根水平以下者与软腭以上水平者相比，阻塞性呼吸暂停事件的致缺氧效率和程度提高，OSAS的临床表现加重。
【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停；多导睡眠图；氧饱和度
Investigation on association between clinical manifestations and obstructive sites of upper airway in patients with obstructive sleep apnea
FEI Zhong-ting,ZHANG Xi-long.Department of Respiratory Medicine, The People’s Hospital of Guannan,Jiangsu 222500,China
【Abstract】 Objective To investigate the effects of upper airway obstruction sites on polysomnographic parameters and clinical manifestations in patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Methods 36 adult male OSAS patients with their AHI between 30～40 were selected to undergo overnight PSG test and simultaneous pressure measurement of upper airway and esophagus for identification of the lowest upper airway obstruction sites. Comparison was made among different obstruction sites (sites of soft palate, tongue-base and lower pharynx) for the following parameters: nocturnal mean arterial oxyhemoglobin saturation (meanSaO2) and minimal SpO2 (miniSaO2), the longest obstructive apnea event time, rate of fall of SaO2 (dSaO2/dt), arousal index; as well as some clinical manifestations: day-time sleepiness scale, systolic blood pressure (SBP) at 9:00PM / SBP at 6:00AM, diastolic BP(DBP) at 9:00PM / DBP at 6:00AM and incidences of hypertension. Results There was no significant difference of mean SpO2，the longest obstructive apnea event time and SBP at 9:00PM / SBP at 6:00AM (P>0.05) among three different lowest obstruction sites in OSAS patients. However, compared with the obstructive site at palate, the obstruction sites at tongue-base and lower pharynx displayed significant difference in the following PSG and clinical parameters: lower miniSaO2 (P<0.05),higher dSaO2/dt (P<0.05), higher arousal index and day-time sleepiness scale (P<0.01)，lower DBP at 9:00PM / DBP at 6:00AM. (P<0.05), higher incidence of miniSaO2 <80% and hypertension (all P<0.01).Conclusion In OSAS patients with similar AHI, the lowest upper airway obstruction site at tongue-base or lower pharnx may cause transient hypoxia more efficiently and significantly as well as more severe clinical manifestations than the site at palate or higher.
【Key words】 obstructive sleep apnea; polysomnography; oxyhemoglobin saturation
睡眠期间歇性上气道阻塞和缺氧是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的基本病理特征。由于上气道阻塞部 位的差异可能造成即使呼吸暂停低通气指数（AHI）相似，但临床表现程度和治疗选择上却不同，甚至引发对主要根据AHI来分度OSAS传统标准的质疑。因此探讨OSAS患者中上气道阻塞部位不同对多导睡眠图及临床表现有无及何种影响，对发掘适合中国国情的经济、简易、舒适度佳和易于推广的无创判断上气道阻塞水平方法，发现除AHI以外还能反映OSAS程度轻重的其他主要因素和方法，可能具有一定的临床意义。本研究通过对36例AHI接近的OSAS患者做上气道及食道压力监测判定上气道最低阻塞部位，初步探讨了其对多导睡眠监测（PSG）图及临床部分参数的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象 从2004年5月～2005年4月在门诊和住院部接受过PSG的OSAS患者中选取36例AHI接近（30～40），最长阻塞性呼吸暂停事件时间≥30s的成年男性患者行再次整夜PSG，加入同步上气道及食道压力监测。患者年龄为36～51岁，平均43±5岁。均无其他呼吸系统疾病，无悬雍垂软腭咽成形术（UPPP）手术史。
1.2 方法
1.2.1 主要实验设备 澳大利亚产Compumedics S型多导睡眠监测系统；美国Millar Instrument Inc公司产多Millar 6多监测点固态超微传感器型测压导管系统。
1.2.2 OSAS的诊断 所有被检测患者均经多导睡眠仪行整夜PSG记录, 包括脑电图、心电图、眼动图、下颌肌动图、口鼻及胸腹式呼吸和动脉氧饱和度（SaO2）及红外线摄像监测，当呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5即诊为OSAS，睡眠期呼吸暂停过程中，胸、腹式呼吸仍存在定为阻塞性事件。
1.2.3 上气道阻塞部位的测试方法［1,2］ 无麻醉经鼻腔置入食管测压导管，将第二个测压点置于软腭下缘下方0.5～1cm处，固定测压导管。第一个测压点测取后鼻孔和咽腔压力，第二个测压点测取口咽腔的压力，第三个测压点测取下咽腔压力，第四个测压点测取食管下段胸腔内的压力。确认各传感器均能准确显示其所在位置的压力值及动态变化。以第一、二传感器之间代表软腭水平，以第二、三传感器之间代表舌根水平，以第三、四传感器之间代表下咽水平。各传感器所探测到的压力波动信号经输入Compumedics系统，在多导睡眠图上与其他指标同步显示和记录。如果某一水平或多个水平气道发生阻塞，阻塞水平远段的传感器则不能探测到食管（胸内）压力的波动，根据各个传感器所测到的波动消失情况，则可判断阻塞的部位。
1.2.4 PSG相关参数的观察比较 （1）dSaO2/dt的计算［3,4］ 为观察呼吸暂停事件的致缺氧效率，通过PSG记录回放，计算每位患者每次≥30s的阻塞性呼吸暂停事件中SaO2下降率（dSaO2/dt）（%/s）的均值。（2） 不同上气道阻塞部位患者间PSG参数比较项目，将PSG记录的平均SaO2、最低SaO2、 最长阻塞性呼吸暂停事件时间、dSaO2/dt和微觉醒指数在不同阻塞部位患者间作出比较。
1.2.5 白日嗜睡程度评估［5］ 嗜睡程度采用Epowth嗜睡评估表以自我问卷方式对患者进行评分。问卷项目包括：（1）坐着阅读时；（2）看电视时；（3）坐在公共场所； （4）乘车旅行持续1h不休息；（5）条件允许情况下午后躺着休息时；（6）午饭后未饮酒坐着休息时；（7）坐着与人谈话时；（8）驾车时停下等红灯的数分钟内。在上述情况下是否会出现瞌睡。从不瞌睡为0分，偶尔瞌睡为1分，经常瞌睡为2分，每次都发生瞌睡为3分。对8种情况下发生瞌睡的机会分别评分，然后相加即得嗜睡评分。
1.2.6 睡眠对血压影响和高血压发生率的比较 分别记录监测当晚入睡前（9:00 PM）和次日清晨（6:00AM）的血压。比较最低阻塞水平不同的患者中入睡前收缩压/清晨收缩压与入睡前舒张压/清晨舒张压的两种比值以及高血压的发生率。
1.3 统计学处理 所有数据用均数±标准差表示。运用统计软件SPSS10.0以方差分析比较不同阻塞部位患者间的参数，P<0.05为统计学差异显著。
2 结果
所观察36例OSAS患者PSG复测的AHI为30.1～38.9 (34.6±2.9)。上气道及食道压力监测显示他们中间上气道最低阻塞部位在软腭水平的16例，舌根水平的13例，下咽水平的7例。其中舌根水平中的8例以及下咽水平的全部7例为上气道多水平（2处以上）阻塞。
不同上气道最低阻塞水平患者中的多导睡眠图（图1）及部分临床参数比较结果如表1所示，平均SaO2、最长阻塞性呼吸暂停事件时间和入睡前收缩压/清晨收缩压比值在3种不同上气道最低阻塞水平患者中差异无显著性（P>0.05）,但与软腭水平相比，舌根水平和下咽水平的最低SaO2降低（P<0.05）, dSaO2/dt增高（P<0.05），微觉醒指数及白日嗜睡评分增高（P<0.01），入睡前舒张压/清晨舒张压比值降低（P<0.05），最低SaO2 <80%的发生率增高（P<0.01）以及高血压发病率增高（P<0.01）。高血压的发生率在最低阻塞部位于软腭水平者为2例（12.5%），而在舌根水平者为5例（38.4%），在下咽水平者为3例（42.9%）。全部36例根据目前通用的OSAS程度分度标准［4］，按照AHI均为中度，但最低SaO2单项却达到重度标准(<80%)的在最低阻塞水平于软腭水平者为0例，而在舌根水平者为9例（69.2%），在下咽水平者为5例（71.4%）。
与PSG同步红外摄像监测的显示，所有的患者在阻塞性呼吸暂停事件时均有不同程度的张口呼吸存在。 表1 不同上气道最低阻塞部位患者中的多导睡眠图及部分临床参数比较注：（1）与软腭水平相比，*P<0.05；**P<0.01；（2） dSaO2/dt 从每位患者每次≥30s的阻塞性呼吸暂停事件中SaO2降低的百分率（SaO2降幅）与该次呼吸暂停时间（s）的比值累计均值获得；（3） 入睡前指9:00 PM, 清晨指6:00AM
3 讨论
OSAS患者睡眠呼吸暂停时张口呼吸通常被认为是造成OSAS患者醒后口干和经鼻气道正压通气治疗期间有时发生经口漏气的不利因，但张口呼吸也可能是患者在上气道阻塞时的一种代偿反应。本研究发现最低阻塞水平较高（软腭水平以上）者，阻塞性呼吸暂停时的张口呼吸似乎对通气有部分代偿作用，表现为最低SaO2相对较高、dSaO2/dt相对较低，由于最低SaO2和dSaO2/dt均被认为是反映阻塞性睡眠呼吸紊乱事件的致缺氧效率的重要指标［3,4］，故提示在该类上气道阻塞部位较高的OSAS患者中，尽管呼吸暂停事件的时间可能较长，但所致的缺氧程度却可相对较低。此原因可能与张口呼吸时仍有部分气流从阻塞水平下方漏入气道有关。而最低阻塞部位较低（舌根水平以下）者，阻塞性呼吸暂停时的张口呼吸通气代偿作用明显变弱，表现为以上两种指标数值较高，提示该类患者呼吸暂停事件的致缺氧效率和缺氧程度相对较高。
在AHI接近的OSAS患者中，最低阻塞部位在舌根水平以下者，睡眠期微觉醒指数更高，白日嗜睡评分值更高即嗜睡程度更明显，同时入睡前舒张压/清晨舒张压的比值较低且高血压的发生率较高，提示在AHI接近的患者中，最低阻塞部位较低时睡眠质量更差、白日嗜睡程度更重，舒张压更易于受睡眠呼吸紊乱影响而增高且高血压发生率也较高。该发现也为今后改进OSAS传统分度标准，建立可能最终以呼吸紊乱所致的缺氧程度×缺氧时间的面积积分概念进行更科学的分度方法提供依据。
通过对最低阻塞部位不同患者的PSG图观察也发现，在阻塞性呼吸暂停时间相等的情况下阻塞发生在软腭水平时呼吸暂停造成SaO2描记录曲线降低的下降支较为平缓，最低点相对较高；而阻塞发生在舌根以下水平时呼吸暂停引发SaO2降低的下降支较陡，最低点相对较低（见图1）。对于PSG图形中呼吸暂停减氧事件，无论是目测还是参数统计，舌根水平与下咽水平之间提示并无显著差别。因此由dSaO2/dt所反映出的呼吸暂停事件中SaO2降低的下降坡度即呼吸暂停氧减饱和效率，或出现由最低SaO2所提示的OSAS程度重于由AHI提示的程度，可能能作为初步判断上气道最低阻塞部位在软腭水平以上还是舌根水平以下的简易方法。此外，由于舌根以下水平阻塞也是UPPP疗效失败的常见原因之一［6，7］，为防止滥行UPPP手术，对PSG提示的有舌根以下水平低位阻塞者，应及时提醒要慎行甚至避免UPPP手术。
本研究结果提示AHI接近的OSAS患者可因为阻塞水平的不同而导致PSG缺氧事件图形和部分临床表现的差异，与软腭以上水平相比，上气道最低阻塞部位在舌根水平以下者，阻塞性呼吸暂停事件的致缺氧效率和程度提高，OSAS的临床表现可能加重。阻塞性呼吸暂停引发的PSG氧减饱和度下降支较陡峭时，往往提示上气道最低阻塞水平较低（舌根水平以下）。
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(编辑：齐 永)
作者单位：1 222500 江苏灌南，灌南县人民医院呼吸科 2 210029 江苏南京,南京医科大学第一附属医院呼吸科（△通讯作者）