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【关键词】 腹腔镜胆囊
腹腔镜胆囊切除术是现代微创外科开展手术之一，具有创伤小，反应轻，住院时间短，术后恢复快，恢复正常生活快，免除腹部大切口疤痕等优点，但腹腔镜胆囊切除术的严重并发症，如胆管损伤、胆汁漏、出血、腹腔脓肿、皮下气肿、腹腔结石残留等，一旦发生，处理困难，现将我院1998～2007年20例腹腔镜胆囊切除术并发症报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，男14例，女6例；年龄30～60岁，平均45岁。全组患者术前均通过腹部B超检查为症状性胆结石或胆囊息肉，术后经病检结果均已证实，6例有胆绞痛病史，5例有急性胆囊炎发病史，3例有上腹部隐痛不适，不思饮食史，5例无明显症状，经体格检查发现的，1例有下腹部手术史。
1.2 方法 全部均由同一组有经验医师完成的，均在全麻插管下进行的，采用腹部“三孔或四孔”技术入腹，用自动气腹机注入CO2造气腹，每分钟1～2L低流量注气，腹内压约12～15mmHg，采用回顾总结分析方法对腹腔镜胆囊切除术发生胆管损伤、胆汁漏、出血及腹腔脓肿、皮下气肿、结石残留等并发症进行分析。
2 结果
20例腹腔镜胆囊切除术并发症，胆总管损伤5例，行胆总管探查、T型管引流术，3个月后拔管后治愈，无胆管狭窄现象，术后胆汁漏6例，经二次手术开腹结扎迷走胆管，结扎胆囊管和放置T型管后治愈，术中出血5例，中转开腹止血后成功，并行胆囊切除术，腹腔脓肿2例，经开腹冲洗引流后治愈，皮下气肿1例，保守治疗后治愈，结石残留于腹腔1例，3个月后经开腹取石后治愈，患者经手术或非手术治愈，无1例死亡。
3 讨论
3.1 胆管损伤 熟练掌握胆囊三角，肝门处血管胆管解剖结构，解剖的变异及术中仔细程度，术中的正确判断肝外胆道系统解剖关系，是避免损伤胆管的关键。术中要先分离与胆囊粘连组织，显露胆囊，分离粘连组织要紧贴胆囊分离，解剖胆囊之间及肝十二指肠韧带，术中严格认清胆囊管、肝总管、胆总管三管之间关系，再处理胆囊管、胆囊动脉、牵拉胆囊用力适度，避免胆管撕裂，避免过多 地向肝门处胆管方向解剖，以免在肝管解剖变异如副胆管、迷走胆管、右肝管汇入胆囊管的情况下，而造成损伤，分离胆囊管过程中要仔细，避免胆囊与肝总管平行或与肝总管粘连时而损伤肝总管，安放钛夹时应在距胆总管约0.5cm钳夹，以免钳夹靠近胆总管过近而撕裂胆总管。2例肝总管损伤，1例是解剖太靠近肝门部，撕裂肝总管，经中转手术， 行T型管引流和肝总管、胆总管与空肠吻合术，术后治愈出院，另1例为电刀电切过程中，不慎损伤胆总管，发现渗透，中转手术后，行T型管行流术后治愈。
3.2 胆汁漏防治 要对电刀、电凝、电热传导的知识要有足够认识，避免电量过大损伤胆总管。分离胆囊三角时，不要带电分离，避免电灼烧胆管，并且不要大块组织电切电凝，防止肝外胆管大面积烧伤。本组中2例为大块组织电切电凝时，术中发现有渗透现象，中转手术见胆总管有一约0.5cm左右破口漏胆汁，行T型管引流术后治愈，胆管无狭窄。胆汁漏发生于胆囊管钛夹滑脱或夹闭不全，胆囊床、迷走胆管渗漏，钛夹用力过大致胆囊管切割所致胆汁漏，本组6例，1例为胆囊床、迷走胆管渗漏胆汁引起，3例为胆囊管钛夹闭合不全所致，另2例为钛夹夹闭胆囊管时用力大，将胆囊管切割漏胆汁所致，6例均经开腹探查置引流管后治愈，1例胆汁漏主要原因是术中距离胆囊床，未注意迷走胆管渗漏，只就要求行腹腔镜胆囊切除术后，仔细认真地观察胆囊床情况，对于渗漏胆汁的迷走胆管用电凝灼烧，使迷走胆管闭塞，防止胆汁性腹膜炎发生，3例胆汁漏为钛夹夹闭不全，这就要求我们在夹闭胆囊管时，要仔细检查钛夹夹闭胆囊管是否完整，是否严密，是否完全将胆囊管绕在钳夹内，这可避免胆汁漏发生，另外2例是钳夹将胆囊管残端切割而造成胆汁漏，这要求我们在夹闭钳夹时用力要适度、准确，不能用力过大，而致胆囊管残端切割，这也可避胆漏发生。
3.3 腹腔出血防治 出血是腹腔镜胆囊切除术中最凶险、最紧急的情况，多见于胆囊动脉损伤出血，胆囊动脉后支撕裂出血，肝包膜撕脱后出血，网膜及肠系膜血管损伤，肝床出血等。一旦发生血管损伤后出血，在镜下止血相当困难，视野模糊不清，这要求术中要仔细操作，仔细检查是否有第2支胆囊动脉，怀疑为血管组织时应用钳平钳闭后再切断，尤其胆囊动脉后支常隐藏于胆囊管后面，难以发现，钳夹胆囊管及剪断胆囊管时，容易损伤胆囊动脉后支而出血，本组2例为解剖胆囊管时操作损伤胆囊动脉引起出血，2例为胆囊动脉与胆囊管并行、分离胆囊管时撕裂胆囊动脉后出血，1例为解剖胆囊管时损伤胆囊动脉后引起出血，本组5例因出血量大、凶猛，镜下难以操作，视野模糊不清，不能止血，中转开腹止血成功。
3.4 腹腔脓肿防治 腹腔脓肿多见于胆囊窝及温氏孔处有过多血液、血块残留及胆汁残留所致，腹腔镜胆囊切除术是相对有菌手术，如术中胆囊床及温氏孔血凝块，血液清理不彻底，胆汁清理不彻底，血液是细菌良好培养基，细菌可以在血液内滋生，而形成腹腔脓肿，本组2例为温氏孔血凝、胆汁、渗出液清理不彻底所致，这就要求在手术结束时，要尽可能清理温氏孔及胆囊床，肝下残留液体，可防止腹腔脓肿发生。
3.5 皮下气肿防治 多见于造CO2气腹过程中气腹针未进入腹腔而置于腹膜外，这就要求在造CO2气腹过程中，进入腹腔时，要将腹壁充分提起，落空感要明显，气体均匀进腹腔，腹腔整个隆起，未触及皮下，本组1例则为气腹针置留于腹膜外而致皮下气肿，因CO2弥散系数高，经保守治疗后皮下气体逐渐吸收而愈。
3.6 结石残留 多见于胆囊在剥离过程中胆囊破裂，结石漏于腹腔或由于脐部切口小，取出胆囊时，将胆囊挤破，结石漏于腹腔，这就要求我们在剥离胆囊过程中，要仔细辨别胆囊与肝床之间层次，仔细分离，尽量将胆囊完整剥离，另外脐部切口要估计胆囊大小尺度延长，脐部切口要适当大，将胆囊能完整从脐部切口取出最好，如果结石漏于腹腔，要尽可能用取石钳取净，最好不要残留，本组1例为结石残留于腹腔后包裹，影响肠蠕动，形成肠粘连，肠梗阻后经手术取石后，解除肠梗阻而治愈。
作者单位：713700 陕西泾阳，泾阳县医院外1科