点击显示 收起
【关键词】 抗菌药
手术后使用抗菌药物的目的是预防感染或治疗已经存在的感染,预防性用药时最容易犯的错误是用药不及时,即术中未用,手术结束后才开始用药,这将大大降低预防的效果,或疗程太长；治疗性用药则应强调明确致病菌,选准药物、订好方案、及时调整。以下就用药适应证、品种选择和其他注意事项进行讨论。
1 手术后什么情况需使用抗菌药物
笔者的经验是：（1）选择性中、小手术，若不存在感染高危因素，手术后无需使用抗菌药物。（2）选择性大手术，术中可能发生污染（如打开空腔脏器）的中等手术，以及存在感染高危因素（如高龄、糖尿病、免疫低下）病人的中等手术，手术开始前应一次性使用抗菌药物，以预防术后感染，手术后一般也无需使用抗菌药物，大量对比研究表明，手术后继续用药数次或数天并不能进一步降低感染发生率，Kager比较了结、直肠手术预防性应用1次和3次第三代头孢菌素的效果，证实并无差异。（3）手术前已发生污 染者，如开放伤应根据受伤时间和污染程度，决定手术后是否使用抗菌药物，从受伤到手术不足3h，若污染不重（如一般软组织伤、腹腔实质脏器伤），除伤后尽早和（或）术后开始前足量使用抗菌药物外，手术后不必继续使用，因此时污染的细菌尚未定质，容易被术中形成的组织内高浓度抗菌药物所杀灭。Tabin对160例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药不足3h者）仅术前用药1次，无1例感染。若污染重（如空腔脏器破裂），手术后24h内继续用药数次可能有益但无需用药多日。Fabin对136例空腔脏器伤随机双盲观察，手术后用药1天者，感染率为3%，用药5天者感染率为10%，其中结、直肠伤的感染率则为14%和15%，可见及时用药并无裨益，若从受伤到手术已超过6h，细菌大多已经定植，不易被迅速清除，此时手术后继续用药3天左右是适宜的。若从受伤到手术超过12h，应视为已发生感染，手术后宜继续用药5天以上。（4）感染性外伤疾病（如化脓性腹膜炎、化脓性胆道疫病）手术后应连续用药直至感染消除。
2 怎样制订用药方案
2.1 根据感染部位判断病原菌 软组织创伤感染以及骨、关节感染以革兰阳性球菌为多，其次是革兰阴性杆菌，坏死性筋膜炎、咬伤感染以及毗邻口腔、会阴部的感染则常有厌氧菌参与，腹腔感染主要是革兰阴性肠道杆菌、绿脓杆菌、肠球菌和厌氧脆弱类杆菌，尿路感染是肠道杆菌和葡萄球菌。
2.2 根据最可能的病原菌选择抗菌药物 以革兰阳性球菌为目标时，可选用苯唑西林、氯唑西林、头孢唑啉，若效果不好，可用万古霉素，以革兰阴性杆菌为目标时，可选用哌拉林、舒地西林和二、三代头孢菌素，也可选用庆大霉素和阿米卡星。怀疑绿脓杆菌感染，可选用阿米卡星、环丙沙星、头孢哌酮。针对厌氧菌可用甲硝唑，但不涉及结直肠、腹部手术后，不必常规使用抗厌氧菌药物，选择用药时要考虑到细菌耐药问题，当前大城市、大医院葡萄球菌对青霉素和氨苄西林的耐药率已高达80%～94%，对庆大霉素11%～23%，对第一、二代头孢菌素不到1%，对万古霉素为0。耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）则对绝大多数抗菌药物有60%以上的耐药率，对阿米卡星和亚胺培南耐药者少（12%～15%），对万古霉素则仍全部敏感，在革兰阴性杆菌中，大肠杆菌和克雷伯菌属耐药率，对氨苄西林为80%～95%，对哌西林为28%～53%，对庆大霉素为29%～37%，对阿米卡星为2.9%～17%,对亚胺培南很少耐药。肠杆菌属（产气杆菌、阴沟杆菌）在农村和中小城市细菌耐药率要低一些，因此了解本地区的实际情况很有必要。
2.3 根据抗菌药物的作用特点制订方案 氨基苷类、喹诺酮类抗菌药物有浓度依赖性杀菌作用，即提高浓度可以加强效果，它们还具有抗菌后效应，即血和组织浓度降到有效浓度之下以后，敏感菌仍在若干个小时内不能繁殖。因此氨基苷类无需一天给药多次，将全天剂量1次投予效果更好，耳、肾毒性也更低，喹诺酮类也只需12h给药1次，β内酰胺类抗菌药物则不同，超高浓度并不能加强其杀菌作用，而长时间维持血和组织中有效浓度都能提高疗效，为此要增加给药次数，缩短间隔时间，对中、重度感染者每6～8h给药1次是必要的。
3 治疗过程中的用药调整
方案实施之后，应观察72h以确定疗效，并注意细菌培养和药物试验结果，若临床反应与实验报告不符，应以临床为准，病情好转但报告细菌耐药不需要更换抗菌药物，感染严重者可加用一种细菌敏感的药物，病 情不好转甚至恶化，无论药敏试验结果如何，都应进行调整，原来只使用β内酰胺类者可加用氨基苷类，原来已经联合用药者，如无禁忌可加大氨基苷类用量，氨基苷类用量已经够大或发现细菌多重耐药者，可使用与该两类抗生素无交叉耐药的喹诺酮类或亚胺培南，多次调整方案感染仍不能控制者，应考虑有无真菌或其他少见病原体引起的感染，必要时可进行抗真菌试验治疗。
作者单位：154109 黑龙江鹤岗，鹤岗市新华农场医院