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【关键词】 儿畸形
2005年3月和2006年10月，我院分别接诊了同一患者，两次因“宫内孕、单死胎、巨大胎盘”入住我院，做引产手术，现将病例分析如下。
1 临床资料
患者，23岁。停经6个多月，B超发现胎儿畸形1天于2005年3月25日入院。诉停经1个月，有恶心、呕吐、择食等早孕反应。腹部逐渐膨隆至今，孕4个多月自觉胎动，渐活跃。近1月来，出现双下肢水肿，无头昏、眼花、胸闷、气促等不适。于2005年3月25日行B超示：（1）宫内中孕，22周LsA单死胎；（2）胎头积水，肝大，头颅形状欠佳；（3）胎盘过大，增厚、羊水少。入院查:血压100/70mmHg、 脉搏70次/min、呼吸20次/min、心肺(-)、肝脾(-)。专科查:宫底平脐未闻及胎心，Hb:86g/L,余（-）,APTT 34 ，PT 16.5，FIB 2.6，肝肾功能（-），HBsAg（-）。
入院后在常规消毒下行利凡诺羊膜腔穿刺引产术，于术后第二天临产，顺利分娩一死婴，产时出血80ml。肌注催产素10u,15min胎盘部分剥离，见阴道活动性出血,立即行人工剥离胎盘术。胎盘未能完整娩出,子宫收缩不好,出血较多。此时患者面色苍白,立即双管输液,抗休克、促子宫收缩等治疗。出血仍较多，继续徒手剥离胎盘，因胎盘较大，手术耗时10min，出血达到2000ml，少量胎盘因粘连较紧，残留。拟行清宫术，此时患者休克进一步加重，暂停清宫术。予输浓缩红细胞4u，强心、多巴胺升压、子宫按摩，米索400μg塞肛及对症支持疗法。患者休克改善，子宫收缩可，阴道流血减少，生命体征平稳，继续予抗感染，促子宫复旧，纠贫血对症支持疗法。台下胎儿全身水肿，腹部膨隆，外观未见明显畸形，重900g。拒绝尸体解剖,胎盘称重2700g重量，为胎儿的3倍。因胎盘不是完整剥出，面积不好估计,送病检。产后3天复查B超，少量组织残留，行清宫术，术后继续抗感染2天。病检回报：正常胎盘组织。拒绝畸形儿查因检查，患者于第6天出院。
该患者于2006年10月，再次因“宫内晚孕、单死胎、巨大胎盘”入住我院，临床症状、体征与前同，无特殊。考虑上次产后大出血,在胎盘娩出前做好了预防产后大出血的准备。患者此次顺利娩出一畸形死婴后,立即静滴5%葡萄糖+催产素20u,同时快速人工剥离胎盘,出血较前次明显减少,约600ml,经补液及对症支持治疗后,病人生命体征平稳。台下见死婴已浸软,腹部内脏外翻，拒绝尸解，胎盘面积不详,重量为胎儿近3倍,送病检。产后预防性抗感染,促子宫复旧治疗,第3天B超因胎盘少量残留行清宫术，继续对症支持治疗。胎盘病检：正常胎盘组织，仍拒绝胎儿畸形查因检查，第5天出院。
2 讨论
有人认为，胎儿多发畸形合并胎盘异常，70％为血管瘤成分所致，认为两者可能有相关性。胎盘血管瘤又称胎盘绒毛血管瘤，临床上比较少见，它是胎盘非滋养细胞肿瘤中最多见的良性肿瘤，起源于绒毛间胚叶组织或绒毛血管母细胞组织。据报道其发病率为0.01％～1.3％［1］。但它的发生与发展可能威胁到胎儿生命，可能导致：（1）羊水过多、早产、胎儿贫血、死胎、新生儿严重代谢障碍等；（2）胎盘血管瘤在产前不易诊断，彩色多普勒超声是产前诊断胎盘绒毛膜血管瘤的唯一手段［2］。本患者两次妊娠分别出现胎儿畸形、胎死宫内，从这可看出其结局与患者合并胎盘绒毛膜血管瘤是相吻合的。然而，病检结果（-），并不支持。胎盘血管瘤大体观肿瘤体积大小不一，颜色大多为暗红色；也可因夹杂不同组织或供血不足而呈黄色或灰白色。两次病检结果提示均为正常胎盘组织，与临床结局不符，胎盘绒毛膜血管瘤的可能性很大。不能明确诊断的可能原因有三，一可能是在取标本时的疏漏，切片时未取到异常的胎盘组织，造成诊断上的错误，与病理医生工作不仔细有关。其二B超也是一个误导，因B超是目前产前诊断胎盘绒毛膜血管瘤比较好的也是唯一的方法,而B超医生却未能发现。其三胎盘血管瘤发生率较低，尚未引起产科医生的足够重视，一些医生对其缺乏认识。
两次相同病史处理的不同结局应吸取经验教训。从两次病程前后对比显示：第二次出血明显少于前次，是因为之前做好了充分的准备，处理上采取了积极的应对防范措施，快速人工剥离胎盘同时子宫按摩、催产素、前列腺素运用，以致减少了产后出血量，从而病人得以很快恢复。可见在临床工作中，应充分想到患者有可能出现的情况，尤其对于此类巨大胎盘患者，出血是必然：一是胎盘剥离面较大，胎盘血窦大量开放致出血，另是胎盘巨大致子宫张力大，胎儿、胎盘娩出后，子宫收缩受到影响，子宫收缩乏力致出血。而目前宫缩乏力产后出血的处理原则，要遵循先简单、后复杂，先无创，后有创的原则，就是先运用子宫按摩、缩宫素，宫腔填塞，必要时子宫动脉结扎、子宫背带式缝合、子宫动脉栓塞、子宫全切术［3］。
目前因患者对出生缺陷知识的贫乏，不愿意配合医生做进一步的畸形查因检查，盲目一再妊娠，均出现产后大出血，险些危及患者生命。患者本人却不以为然，给医生带来很多困惑，也不利于对一些病的研究，从这也告诫我们医生，应加大这方面知识的宣传力度，并叮嘱孕妇定期做产前检查，产前筛查，及早发现胎儿异常，及早处理。
胎盘绒毛膜血管瘤因罕见而不被医务人员所认识，国内外文献报道例数均较少，大多数文献只是肯定了彩色多普勒超声检查对胎盘绒毛膜血管瘤的诊断价值，但有关如何加强产前监护，及早发现并发症以确定最佳分娩时机、改善围产儿预后却少有报道，自然医务人员在诊断、处理方面缺乏经验，以致误诊。B超如何诊断？其要点：超声图像可见胎盘内或边缘处类圆形包块，有包膜，边界清晰，肿块内部由于其血管和结缔组织比例不同而回声不一，可呈不均质实性回声；或含网状及条索状混合回声；或以囊性无回声为主；或伴有周边钙化及静脉血栓强回声。彩色多普勒血流成像检查其内以实质性回声为主者可见丰富动静脉血流信号或少量稀疏静脉血流信号；以囊性为主者血流信号不明显。尽管胎盘血管瘤有比较典型的二维超声图像表现，但仍需注意与副胎盘、胎盘早剥血肿、胎盘静脉湖、胎盘附着面子宫肌壁局限收缩及胎盘下子宫肌瘤鉴别［4］。根据以上几个要点,运用B超在产前诊断胎盘绒毛膜血管瘤就不困难了,诊断上是明确了,处理上关键在于严密地观察及选择时机终止妊娠。我们强调B超在孕期检查的必要性。一旦B超提示有胎盘血管瘤可能，有必要追踪观察，重复超声，包括胎儿心脏超声和脐血流测定以决定分娩时机。当肿瘤迅速增大危及胎儿时，有必要权衡利弊提前终止妊娠。从本患者前后两次病程整个经过,预测和防范产后出血的发生也是很重要的一环。至于病因、导致因素还需进行何方面的遗传学检查，如何防范此病发生、此病是否复发还有待进一步研究。需要我们关注的是胎盘血管瘤的误诊和漏诊问题，尤其本例患者，胎盘娩出后还误诊，值得探讨。
【参考文献】
1 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京：科学技术文献出版社，1999，1234.
2 何晓红，周怀君，郑伟.胎盘血管瘤的临床特点及病理分析.中华妇产科杂志,2004,（4）：227.
3 段涛. 产后出血.现代妇产科进展，2007,16（3）:161-162.
4 金花玉，董晓秋，刘慧波.彩色多普勒超声诊断胎盘血管瘤.中华医学研究杂志，2005，5（10）：932-933.
作者单位：423000 湖南郴州，郴州市妇幼保健院