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【关键词】 胆囊颈部结石
胆囊颈部结石伴急性胆囊炎给术者带来不小的麻烦，特别是合并炎性粘连较重的患者，在处理其三角区的时候，稍有不慎就会导致医源性胆道损伤。我院在2000年1月～2006年5月间，共收治了56例胆囊颈部结石伴急性胆囊炎的患者，其中20例施行了胆囊切除，现就其处理进行总结报告。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男6例，女14例，年龄32～75岁，平均59.5岁。本组患者均持续性右上腹及剑突下疼痛伴恶心呕吐3～7天，平均4.6天。20例均有发热。其中3例伴轻度黄疸；5例形成Mirizzi综合征，Csends分型I型；8例形成巨大胆囊，约20cm×12cm大小，囊内为白色胆汁。体查：全组均有上腹压痛，10例于右上腹可扪及肿大的胆囊。WBC计数在（18～27）×109之间。术前B超全组均提示胆囊颈部嵌顿性结石，胆囊直径约8～12cm不等，壁增厚、毛糙，厚约6～11mm不等。术中未发现胆囊积脓及坏疽穿孔等。
1.2 手术方法 全组患者均在行保守抗感染、对症治疗等综合治疗措施后，症状无明显改善情况下施行手术。充分术前准备后，全组均采取硬膜外麻醉，经腹直肌或右上腹肋缘下切口进腹。分离胆囊周围粘连后，探查发现三角区致密粘连，解剖不清，炎性水肿较重。于是施行胆囊大部切除，吸尽胆汁，取尽结石，显露胆囊管内口，在细探针引导下探查胆囊管，清楚后在距胆总管约5～6mm处行内荷包缝合,残留胆囊床的胆囊黏膜尽量剥离。本组有8例剥离困难，则在妥善止血后，将其搔刮后再以石炭酸、酒精、生理盐水处理。全组患者胆囊床均未缝合，确认无活动性出血及胆汁渗漏后，置腹腔引流管于温氏孔后结束手术。
2 结果
20例患者均术后10～18天出院。出院前均复查B超提示“无肝下积液，胆囊切除术后改变，未发现小胆囊”。复查肝功能均恢复正常，随访1～6年，无明显并发症。
3 讨论
胆囊颈部结石伴急性胆囊炎，尤其是梗阻性疼痛超过3天以上的患者，手术难度均明显增大。传统治疗无效的情况下，必须手术治疗，否则将会导致胆囊缺血坏疽穿孔。手术时，如果单纯行造瘘术，必将给患者带来二次痛苦及经济负担，如果强行按照常规方法切除胆囊，又极易发生胆道损伤。刘浔阳等［1］认为，在因炎症或粘连或解剖变异，胆囊三角解剖不清时，则采用先游离胆囊底部的逆行切除法，如技术上仍有困难，可以切开胆囊取尽结石，顺囊腔追寻远端胆囊管，剪除多余囊腔，残留少量颈部囊壁可刮除黏膜并可予以间断缝合关闭。本组中胆囊床均未缝合关闭，因为更利于可能有渗液时的引流，而且全组患者均无并发症。本组中还有5例形成了Mirizzi综合征，这种病例在处理时更为棘手，特别是Ⅲ、Ⅳ型。何振平［２］认为，这种病例分离切除宜从底部开始，并剖开胆囊作导引，应做胆囊大部切除，保留胆囊颈侧壁以备修补胆管缺损。
而且，非典型胆囊切除在处理胆囊颈部结石伴急性胆囊炎病例，有许多的优势：（1）避免了强行分离胆囊三角区，轻松找到胆囊管，不会误伤胆总管及肝总管。（2）避免了强行剥离胆囊床，不会引起肝撕裂出血及胆漏等。（3）胆囊管处理确切，不会顾忌发生小胆囊。（4）逆行切除胆囊，见血止血，无术后出血之忧。（5）残留黏膜搔刮、烧灼处理后理论上不会再有分泌功能，事实上本组均未发现有肝下积液表现。（6）手术操作相对简单，手术时间缩短，创伤减少，又一次性达到了根治的目的，减轻了患者痛苦，降低了手术风险。
因此，这种手术方式在此类患者的处理上，是一种简单、安全、有效的手术方式。
【参考文献】
1 刘浔阳，黄飞舟，聂晚频，等．医源性胆道损伤的原因及处理．中国实用外科杂志，1999，19（8）：471.
2 何振平．开腹手术致胆管损伤的预防．中国实用外科杂志，1999,19（8）：461.
作者单位：611930 四川彭州,彭州同一医院普外科