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【摘要】 目的 探讨妇科手术所致的输尿管损伤的原因、诊断、预防、处理。方法 回顾性分析我院2000～2007年妇科手术损伤输尿管的临床表现、诊断及处理。结果 5例均行手术治疗，所有病例均获满意疗效。结论 严格掌握手术适应证，熟练掌握局部解剖，仔细分离，严格规范操作是预防妇科手术中输尿管损伤的关键。一旦发现及时处理。
【关键词】 输尿管损伤；妇科手术
女性生殖系统与泌尿系统在位置上相临，妇科手术容易致输尿管损伤。所以在妇科手术中，需要随时考虑到输尿管损伤的可能。为了尽量避免此并发症的发生，一旦发生能及时做出诊断，及时正确处理，在处理时尽量减少创伤，改善预后，笔者回顾性分析了我院2000年1月～2007年12月妇科手术1834例中，5例输尿管损伤患者的临床资料，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2007年12月，我院共进行妇科手术1834例，其中腹腔镜手术562例，开腹和阴式手术1272例。5例输尿管损伤患者的平均年龄为48.2岁（37～62岁）。其手术指征：宫颈癌2例，子宫肌瘤1例，子宫腺肌症1例，宫颈肌瘤1例。子宫肌瘤及子宫腺肌症的患者子宫均较大，如孕12～16周大小，2例盆腔粘连明显。
1.2 手术方式 2例宫颈癌行开腹广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫，输尿管游离较长，较彻底。1例为子宫腺肌症采取阴式辅助腹腔镜子宫全切除术。1例为非脱垂式阴式子宫切除术。1例为开腹全子宫切除术。
2 结果
由于5例输尿管损伤发现较早，尽管手术时机和方法不同，但均获满意效果，术后无并发症发生。术后随访3～6个月，静脉肾盂造影肾功能良好，无肾输尿管扩张积水。
3 讨论
3.1 输尿管损伤的原因及类型 （1）输尿管受盆腔肿瘤推移变位，肿瘤浸润，子宫内膜异位症或炎症粘连导致解剖关系不清时手术容易损伤输尿管，尤其是内膜异位症患者往往合并输尿管子宫下段中线移位，更易造成。我院5例输尿管损伤中其中2例是由于盆腔粘连重所致局部解剖不清，在分离粘连时损伤的。(2)宫颈肌瘤子宫下段膨大其边缘接近输尿管，手术易损伤输尿管。（3）术中发生大出血等意外时盲目钳夹或大块缝扎止血时易损伤输尿管。我院5例输尿管损伤中有1例是宫颈癌手术中发生。在打开输尿管鞘时，在止血的过程中，采用缝扎止血使输尿管成角而致该手术术后6天出现输尿管瘘。（4）术中大段游离输尿管，损伤了输尿管的鞘膜，引起输尿管缺血坏死而形成瘘管或手术剥离时损伤输尿管的神经，使输尿管蠕动无力，管腔扩张，内压增大导致缺血而形成尿瘘。其中有1例是由该因素所致。（5）热损伤 ［1］：腹腔镜手术中常采用电凝、电切割方法处理血管及组织。为了防止电凝不彻底导致的切割出血，术者常因电凝时间过长或功率过大，热能传导可引起输尿管的血供损伤，导致输尿管瘘。我院5例输尿管损伤中其中1例是子宫腺肌症采取阴式辅助腹腔镜子宫全切除术时发生。该手术在处理左侧附件时出血较剧，而长时间的电凝，最终导致输尿管损伤，形成输尿管瘘。（6）操作技术：腹腔镜手术要求更高,术中无法用手触摸感知。
3.2 输尿管损伤的临床表现及诊断 术中输尿管走行区手术野如有清凉液体流出，表明有输尿管损伤的可能，术后出现不明原因的发热、腰腹胀痛，应高度警惕，如有阴道流液发生在术后数天或数十天则需仔细检查。一般术后短期内出现往往损伤较大，多为横断伤。而晚期出现往往损伤较轻，或由组织缺血坏死引起。由于输尿管损伤临床表现不典型，易与术后感染混淆。如果不注意观察临床症状、体征及进行相应的辅助检查，易误诊。一旦出现上述症状，应进行相关的检测。可用美蓝经静脉注入，若阴道流液呈蓝色应考虑该病的可能。并进行静脉肾盂造影及泌尿系统的B超检查以进一步确诊。
3.3 输尿管损伤的预防 （1）强调严格掌握手术适应证，选择正确的手术方式，不可任意地扩大手术范围，避免不必要组织损伤。如腹腔镜或阴式子宫切除术，发现组织粘连较重，不利于继续手术的，应果断地中转开腹手术。(2)要了解解剖关系，熟知输尿管的走行特点。手术医师要有丰富的临床经验及应变能力，对初学者或手术难度较大者术前可预置输尿管支架，有利于术中输尿管的识别，以防输尿管的损伤。（3）术中手术操作者应动作轻柔，注意输尿管走行区及保护其血供。尽量缩短手术时间，减少不必要的组织的暴露，尤其是在打开输尿管隧道时，应逐步钳夹组织，手法轻柔，动作细腻，以免损伤输尿管鞘膜。(4)在腹腔镜手术操作中，手术者应熟悉电外科的基本知识。因为双极电能在电凝止血时，钳夹组织要少，通电时间要短。因为双极电凝时临近组织有明显的热转导，距电极1cm的周围组织温度升高可超过40℃，所以应用双极电能时距输尿管的距离≥1cm，尽量少用单极电能［2］。
3.4 输尿管损伤的处理 输尿管断裂或瘘口较大者，需行输尿管膀胱再植术或输尿管端端吻合术；输尿管损伤较轻者，可用膀胱镜下输尿管置管，期待输尿管瘘自行愈合，但有置管失败，使损伤进一步加重的可能。损伤较大时，输尿管置管成功率低。因此如置管困难或失败，不宜反复置管，以免加重损伤，而需改用其他方法。
【参考文献】
1 王红，方旭红.妇科腹腔镜中输尿管损伤的特点及处理.现代妇产科进展，2005，14（6）：520.
2 王吉云，张金生，刘宏建，等.腹腔镜子宫全切术致输尿管损伤临床分析.中国临床实用医学，2007，1 (6)：65.
作者单位：408000 重庆，重庆市涪陵中心医院妇产科