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【摘要】 目的 探讨高渗盐水一次性输注对脑弥漫性轴索损伤(DAI)合并低血容量性休克的疗效。方法 73例DAI病人随机分成常规治疗组及高渗盐水组，并用统计学方法对疗效进行比较。 结果 与对照组相比，高渗盐水组生活完全自理率明显增高（P＜0.05）。 结论 早期应用高渗盐水一次性输注治疗合并休克的DAI具有显著疗效。
【关键词】 弥漫性轴索损伤 高渗盐水
【Abstract】 Objective To discuss the use of hypertonic saline by a bolus in the treatment of diffuse axonal injury with hypovolumic shock. Methods 73 cases of DAI are divided into two groups, analysised and compared by statistics. Results Hypertonic saline is superior to compared group(P<0.05).Conclusion Hypertonic (7.5%) saline is one of the effective drugs in the treatment of DAI with hypovolumic shock.
【Key words】 diffuse axonal injury; hypertonic saline
弥漫性轴索损伤（DAI）合并低血容量性休克的患者多见于交通事故，是头部伤致死和致残的主要原因。我科于2005年1月～2007年3月共收治73例此类患者，并采用早期一次性输注高渗盐水的方法进行治疗，与常规治疗组进行比较，对疗效进行初步探讨,现报告如下。
1 资料与方法
1．1 DAI病例入选标准［1］ (1)GCS≤8分;(2)头部有加速性损伤病史;(3)外伤后立即昏迷（可有中间清醒期）;(4)无明显神经系统定位体征;(5)CT扫描可见：脑实质内直径小于2cm的出血灶，无占位效应；蛛网膜下腔出血或脑室系统出血；弥漫性脑肿胀（环池变窄或消失），大脑皮-髓质交界处、内囊基底节区、胼胝体、脑干处点状或灶性高密度影（直径<2cm）；中线结构无明显移位；（6）均于受伤后12h内入院，伴有低血容量性休克；（7）治疗期间手术者剔除。
1．2 病例选择与分组 病例为我院收治的符合入选标准的73例病人，按照入院时GCS评分相似随机分为对照组和治疗组。
1．3 治疗方法 对照组采用常规颅脑损伤及抗休克的治疗，如补液扩容、降温、激素、神经生长因子、纳洛酮等治疗，治疗组在常规治疗基础上早期（入院24h内）采用高渗盐水(7.5%，4ml/kg)治疗。
1．4 疗效观察 3个月后ADL评分法评定生存质量：Ⅰ级为完全恢复日常生活，Ⅱ级为部分恢复或可独立生活；Ⅲ级为需人帮助或扶拐可行走；Ⅳ级为卧床但保持意识；Ⅴ级为植物生存状态或死亡。
1．5 统计学处理 笔者根据病人术后生活能否自理，将术后病人分为生活完全自理(ADLⅠ～Ⅱ级)、生活部分自理(ADLⅢ～Ⅳ级)、生活不能自理(ADLⅤ级和死亡)三个层次，采用卡方(χ2) 检验，比较两组之间的生活完全自理率。
2 结果
治疗组植物生存状态1例；对照组死亡1例，植物生存状态2例。各组3个月后生活自理能力见表1。 表1 各组病例3个月后ADL评分比较注：与对照组相比，治疗组生活完全自理率明显增高（#P=0.034<0.05）
3 讨论
DAI作为一个独立的疾病由Adams等于1982年正式命名以来，已被神经外科学界所接受，而对合并低血容量性休克的DAI病理变化及病理生理的研究还是初步的，也使治疗措施难以取得突破。
目前对于DAI发病机制的认识基本一致，即由于外伤使颅脑产生旋转加速度和(或)角加速度，使脑组织内部易发生剪力作用，即对轴突起横向作用的剪力和（或）对轴突起纵向作用的张力是否超出轴突的承受限度，导致神经轴索和小血管损伤。根据这一原理制成的动物模型也成功模拟了临床所见的DAI。而白质和灰质交界处，两大脑半球之间的胼胝体以及脑干头端则是剪应力作用下的易损区［1,2］。在对本组33例DAI患者临床资料的分析过程中，笔者发现交通事故是致伤的主要原因。因为在交通伤中，脑组织更易受到剪应力的作用，且可多次致伤，因此，对于交通事故中的头伤患者应警惕DAI的存在。直接暴力作用于一侧顶部、枕部、额部，间接暴力作用于颌面部，以及间接暴力所致的头部挥鞭样动作，都可以产生多方向的头部旋转，引起DAI，而对于合并低血容量性休克的患者，脑组织早期的缺血再灌注都不同程度存在，这些都加重了脑原发伤。
我科以收治交通事故创伤患者为主，所在地区交通事故发生率高，弥漫性轴索损伤合并休克病人较多，对于DAI的诊断主要依赖临床表现及CT、MRI。近年来，尽管CT 、MRI分辨率和敏感度逐步增高，但对于非出血性病灶和针尖样大小的出血点还是很难识别，假阴性仍不在少数，所以，入院初期DAI的漏诊率相当高。大多数局限性脑损伤病人术后长时间不醒的原因多合并有DAI。笔者的体会，在临床工作中临床判断和影像学应同时并重，在某种程度上讲病史及临床症状更为重要，当患者意识障碍症状重，而头颅CT无局限性脑损伤，影像学上有弥漫脑肿胀或环池、侧裂池、脑沟脑回模糊或消失时，应考虑DAI诊断。当两者不相符，尤其是临床上伤情重，而CT、MRI显示为非功能区的脑挫裂伤或无明显异常改变时，应高度怀疑并存DAI的可能。
对于DAI合并休克的病人，首要的治疗是抗休克。高渗盐水在细胞内外形成渗透压梯度是产生液体转移的动力学基础，高渗盐水通过减弱表达阻止中性粒细胞级联反应的爆发，减少炎症介质和细胞因子的产生和释放，减轻炎症反应，并且高渗盐水可通过阻止巨噬细胞活化而防止肠道缺血再灌注损伤引起的全身氧化应激性损伤，减少氧自由基的产生和损伤作用，同时有短暂的扩容作用，可减轻微循环障碍。本研究表明早期应用高渗盐水(7.5%，4ml/kg)可能是一个有效的方法，尤其是DAI合并低血容量性的病人。国外研究［3］表明，高渗盐水具有渗透性、血管调节、血流动力学效应、神经化学作用和免疫调节作用。不足之处是可能导致高钠低钾高氯酸血症，易导致颅内压反弹。
目前DAI的非特异性治疗与常规脑外伤治疗相似，包括亚低温、高压氧、脱水、脑保护、营养支持等。DAI治疗的突破有赖于寻求特异性治疗措施，如能在一定时间窗内，阻止轴突发生延迟中断，演变为断裂性轴突损伤，将显著改善DAI预后，临床主要是单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液的早期使用。钙超载是延迟轴突断裂的可能机制，动物实验表明使用钙拮抗剂可以减轻DAI病理改变，DAI早期出现镁剂下降与缺镁有关，镁剂治疗可能有效［4］。促进断裂的轴突再生是DAI特异性治疗的又一思路，临床研究表明神经生长因子对DAI有治疗作用，可能与此机制有关［5,6］。
笔者采用入院早期一次性输注高渗盐水（4ml/Kg）加常规治疗的方法治疗DAI合并低血容量性休克病人，取得了明显的效果，与对照组相比，病人意识状态恢复较快，且后遗症少，因为只采用一次输注避免了可能带来的副作用。笔者认为早期应用高渗盐水效果好的原因可能与早期改善创伤病人血容量暂时不足及心、脑、肾等重要脏器组织微循环灌注有关，且价格低廉，易于获得。
总之，随着生活水平的逐步提高，交通事故发生率逐年上升，DAI及局限性脑损伤合并DAI越来越常见，临床加强对DAI合并低血容量性休克的早期诊断及治疗有利于减少伤残，改善脑损伤预后。
【参考文献】
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4 贺晓生，易声禹，章翔，等．脑弥漫性轴索损伤轴索钙超载及钙拮抗剂的治疗作用．中华神经外科杂志，2000，16(1)：48-51
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作者单位：214206 江苏宜兴,武警8690部队医院神经外科