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【摘要】 目的 探讨实施三级管理网络对预防意外拔管的效果。方法 回顾性分析本院应用导管评估监控表实施三级管理网络前、后意外拔管发生率的差异。结果 2006年1月～2007年12月，神经外、普外科和ICU置管患者，未实施三级网络管理前置管1468例，发生意外拔管41例，发生率为2.79%；实施后置管1733例，发生意外拔管5例，发生率为0.29%，实施前后差异有显著性，P<0.05。结论 应用导管评估监控表实施导管三级管理网络，能有效地降低意外拔管发生。
【关键词】 导管 评估 监控 管理
The effects of three networks management for preventing unexpected extubation
JI Tao-ying.The Public Hospital of Shanghai City, Shanghai 200135,China
【Abstract】 Objective To evaluate the effects of three networks management for preventing unexpected extubation. Methods The unexpected extubation rates before and after implementing three networks management were retrospectively analyzed according to the evaluating and surveillance table.Results From January 2006 to December 2007, unexpected extubation rates of patients from the departments of neurosurgery, general surgery and intensive care unit before and after implementing three networks management were 2.79% and 0.29% (41 of 1468 cases and 5 of 1733 cases) respectively, with a significant difference (P<0.05). Conclusion Three networks management according to the evaluating and surveillance table can reduce unexpected extubation rate.
【Key words】 tube; evaluate; surveillance; management
随着医疗技术的发展，导管引流日益增多。它不仅应用于无创引流，如胃肠减压、留置导尿，还应用于有创引流，如胆道引流、腹腔引流等。导管引流对诊断、治疗及病情观察起着重要作用，但意外拔管、感染等相关问题发生率逐年增加［1］。意外拔管是指未经医护人员同意，导管脱落或患者将导管拔除，包括医护人员操作不当引起的［2，3］。如果发现不及时或处理不当,有可能成为患者致死的原因。因此，如何确保置管期间的安全成为亟待解决的护理问题［4～5］。我院从2007年开始对导管管理实施三级网络质控，运用导管评估监控表对所有置管患者实施管理，取得了较好的效果，现介绍如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 研究对象为我院2006年1月～2007年12月神经外科、普外科、ICU置管病例，共3201例，其中，男1785例，女1416例，年龄57±15.9岁。
1.2 实施方法
1.2.1 表格设计 意外拔管有主观、客观因素，存在着医、护、患三方的原因［6］。导管评估监控表（见表1）根据意外拔管的主要危险因素：导管因素：根据导管的位置、作用及意外拔管后相对的危害性大小，将导管分Ⅰ类导管、Ⅱ类导管、Ⅲ类导管，每类导管细列了若干类型，依次评分为3分、2分、1分；患者方面的因素：将患者意识分为烦躁和意识不清，依次评分为4分、3分；将配合程度分为幼儿、不配合,评分都为2分；医护人员方面的因素：在表下设备注栏，备注栏内罗列了4项常规护理措施，并留有2项空格，为添加备用。表1 导管评估监控表注：护理措施：（1）妥善固定；（2）使用约束带；（3）警示标识； （4）家属及病人安全教育
1.2.2 表格应用方法 患者一旦留置导管，护士在评估后在对应的分值下打钩，累计总评分后，评定风险度：总评分<2分，为低度危险，2～5分为中度危险，>5分为高度危险；根据分值高低，选择有效的护理措施，在护理措施栏内只需填写相应的序号；导管护理频数及观察结果记录在我院已有“分级护理巡视记录单”；如遇总评分或护理措施有变化时及时评估并记录。
1.2.3 三级管理网络的构成 三级管理网络为护理部-科护士长-病区护士长-护士的层次叠加型管理网络。第1级为护理部，以质量管理委员会的形式在全院范围内随机抽查科护士长、病区护士长、护士对导管管理的情况。第2级为科护士长，负责监控所属块内病区护士长对导管管理的情况。第3级为病区护士长，负责监控本病区导管管理的情况。
1.2.4 质控方法 病区护士长24h内必须检查置管患者的护理情况：主要检查评估表打分是否正确、护理措施是否恰当、护理记录是否及时、完整，对不恰当的内容进行修改并在评估表上签字。发现不到位的护理措施立即予以修正、指导；科护士长每周1次对所属块内的置管患者进行质量监控，检查的重点是病区护士长对导管的评估、护理措施的制定落实以及护理记录等系列环节上的质量把关；质量委员会是代表护理部每月1次对全院管理的情况实施监控抽查，对出现原则性问题的科室发放整改单，限期整改，直至复查合格。
1.3 统计学处理 χ2检验。
2 结果
使用导管评估监控表实施三级管理网络监控前、后，两组患者一般情况无明显区别，P＞0.05，而意外拔管的发生率明显下降，P<0.05，见表2、表3。表2 两组患者一般情况比较表3 两组患者意外拔管情况比较
3 讨论
导管安全是医院护理安全的一个重要项目，虽然导管安全问题的发生有多方面的因素，医护人员方面的因素还有很大的完善空间［7］。以往，由于护士缺乏导管评估意识和技巧，未能及时预见到意外拔管的可能性，以致护理措施滞后或不到位，意外拔管的发生常常猝不及防。对导管实施三级管理网络的质量管理方式，能有效地降低意外拔管的发生率，从而确保了置管患者的安全。
评估监控表的推出和使用，使意外拔管的预测、导管的监控和护理有了针对性。对每一位置管患者根据导管位置、作用和患者情况进行动态地评估，通过评估的分值高低，使护士及时预测到意外拔管的风险大小，对分值较高者纳入监控范围并落实导管保护措施，体现了预防为主的原则。
对导管的使用实施动态地评估和监控,一定程度上规范约束着护士的行为,使护理工作变被动护理为主动服务。因为护士只有在患者身边仔细观察才能做好护理记录,并且在评估过程中及时发现意外拔管的先兆,尽早采取预见性护理措施,从而保证了置管患者的安全。所以,客观、真实、准确、及时的记录，既动态地反映了患者的病情变化，也加强了护士从每一个工作环节来保护自己的意识，让护理记录起到既保护患者又保护护理人员的作用［8］,从而达到规避护理风险的目的。
有效的护理措施能降低意外拔管的危险性，护士根据评估后总评情况，落实相应的护理措施。对低度危险性患者，将导管妥善固定，对家属及患者做好安全教育，使家属及患者充分认识到意外拔管的危险性；对中度危险性患者，还要进行有效的约束，床边挂警示标识，引起护士的警觉；对高度危险性患者，应严格落实防范措施，必要时在空格内，根据患者具体情况，填写个性化的护理措施。评估监控表展示了常规的导管保护措施和意外拔管的防范对策，为护士操作时提供了随时的指导和提醒。在整个监控过程，护士长、科护士长限时必查，护理部随机抽查，在第一时间纠正了不恰当的护理措施，最大限度地保证了最佳护理措施的提供，从而有效地降低了意外拔管的发生率。
三级管理网络的质量控制方式，体现了质量管理的科学性和有效性。由护理部-科护士长-病区护士长组成的三级管理网络,保证了导管管理的全覆盖。通过护士对每一位置管患者动态的评估,使病区内意外拔管的高危患者一目了然,保证每位置管患者都能得到及时有效护理。三级管理网络的层层推进，增加了护士、护士长的工作责任心，提高了导管护理质量。
4 小结
意外拔管从患者角度出发，不仅给患者额外增加痛苦，也使患者的治疗费用增加，给医疗纠纷留下隐患，同时也增加了医护人员的工作量［9］ ，应引起医护人员的高度重视。对置管患者实施置管风险的评估，提高护士的预见性护理意识，并选择有效的护理措施监控，能全面而有效地减少导管护理中的盲目性和被动性；三级管理网络质量管理方式的推进，既保证了管理的覆盖面，又提高了护理管理内涵质量。
【参考文献】
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2 段摄霞，王红艳，郭秀茹，等.ICU气管插管患者发生非计划性拔管的前瞻性研究.国外医学·护理学分册,1999,18(10):457-458.
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9 兰美娟，沈富女.对ICU护士组织意外拔管知识培训及临床效果评价.护士进修杂志，2002，17（9）：659-660.
作者单位：200135 上海，上海市公利医院