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【摘要】 目的 验证短程小剂量奥氮平联合氟西汀快速控制抑郁、焦虑的疗效及安全性。方法 34例心理咨询初诊患者符合ICD-10抑郁障碍，Hamilton抑郁量表（HAMD）17项得分≥16，同时伴发心血管、消化、泌尿、睡眠障碍等多系统躯体症状，未经抗抑郁治疗，予以奥氮平2.5mg qn×2周，合用氟西汀20mg qd×4周，治疗前和治疗后3天、1周、2周、4周分别对HAMD、HAMA（Hamilton焦虑量表）和躯体症状进行评定，观察该治疗方法起效和控制症状所需要的时间，并对其安全性进行评估。结果 短程小剂量奥氮平联合氟西汀具有显著快速控制抑郁、焦虑及伴发的躯体症状作用，3天内HAMD量表减分率达33.53%，HAMA量表减分率达35.95%，4周后分别达到52.24%和55.28%。改善躯体症状的总有效率达93.5%。结论 证明了联合用药起效快、疗效好、安全性高，并可以减少单用氟西汀治疗过程中产生的一过性焦虑和消化道反应。
【关键词】 奥氮平 氟西汀 抑郁障碍
随着现代社会的发展，医学模式也发生了变化，快节奏、高度竞争和日趋增强的压力导致抑郁、焦虑等各种心理障碍发病率明显上升，由此而引发的心理-身体疾病（心身疾病）已受到医务界和全社会的关注。心理障碍与大脑中某些神经递质如五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺的水平、受体密度等因素有关，因此开发了环类、五羟色胺重吸收抑制剂（SSRI）等抗抑郁药物，虽然这些药物有较好的抗抑郁、焦虑作用，但临床症状的缓解一般都需历时2～4周甚至更长，还有20%～30%左右的患者无效。由于心身疾病患者往往转展于临床各科久治无效，因此求治心迫切，常规药物的起效速度慢和某些副作用，使患者依从性下降，导致部分病人脱落使治疗失败，因此如何加快抗抑郁治疗临床症状缓解的时间是医务人员长久探索的目标。
奥氮平（Zyperxa,再普乐）是美国礼来公司新开发的一种非典型抗精神病药物，具有五羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺多重受体拮抗作用。近来国外文献报道奥氮平对药物抵抗型的抑郁症、精神病性重度抑郁症、抑郁焦虑综合征、双向性情感障碍和强迫症均有良好疗效，尤其在控制抑郁焦虑综合征时起效快，使症状迅速缓解是其他药物难以达到的。鉴于奥氮平的以上特点我们对心理咨询门诊中34例确诊为抑郁、焦虑性神经症并有多系统身体症状的心身疾病患者采用短程、小剂量奥氮平联合氟西汀治疗，结果发现大部分患者抑郁焦虑症状和躯体性心身症状可以在1周内迅速得到控制，停用奥氮平后继续氟西汀治疗仍能取得满意疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 心理门诊就诊入组病人共34例，男12例，女22例；年龄20～72岁。入组标准：（1）符合ICD-10抑郁障碍（轻、中、重度抑郁发作，心境恶劣障碍）的诊断标准；（2）初诊Hamilton抑郁量表（HAMD）17项得分≥16分；Hamilton焦虑量表（HAMA）17项得分≥16分；（3）既往从未经过抗抑郁治疗。排除标准：（1）精神病性情感障碍（凡有明显精神障碍，精神病史，或因病情严重不能完成或依从性差者均不包括在本组内）；（2）存在严重或不稳定状态的躯体疾病，包括肝、肾、心血管、呼吸、胃肠道、内分泌、神经、免疫或血液系统疾病等；（3）任何其他主要作用于中枢神经系统的合并用药；（4）怀孕及哺乳期妇女。
1.2 治疗方法 在其他内科治疗方案不变的情况下，对研究对象加用氟西汀（美国礼来公司生产，商品名：百忧解）20mg,po,qd,连续服药4周，同时予奥氮平（美国礼来公司生产，商品名：再普乐）2.5mg,po,qn,连续服药2周后停服奥氮平。
1.3 观察指标 对研究对象分别在治疗前及治疗后3天、1周、2周、4周用HAMD及HAMA量表对抑郁、焦虑症状进行评分，并对原来的躯体症状重新分级评定，服药前及服药后4周查SGPT、SGOT、FBG、BUN、Cr、心电图及血、尿常规，并检测药物不良反应。
1.4 疗效判断标准 治疗结束后，以HAMD及HAMA减分率在75%～100%为痊愈，50%～74%为显效，25%～49%为进步，小于25%为无效，以痊愈、显效和进步计算总显效率。
减分率=治疗前评分值-治疗后评分值 治疗前评分值×100%
1.5 躯体症状评定 根据病人自述及临床医师检查，在治疗前后对躯体症状分级，若躯体症状治疗后较治疗前改善2级的（如治疗前为重度，治疗后为轻或无）为明显改善；改善1级（治疗前为重度，治疗后为中度，或治疗前为中度，治疗后为轻，或由轻变无）为一般改善；以及无改善。
2 结果
2.1 疗效 根据奥氮平联合氟西汀治疗抑郁焦虑患者的HAMD量表、HAMA量表评分改善情况，3天内HAMD量表减分率达33.53%，HAMA量表减分率达35.95%，4周后分别达到52.24%和55.28%。治疗后1～3天总有效率61.8%，治疗后1周总有效率76.5%，治疗后2周总有效率85.3%，治疗后4周总有效率91.2%。躯体症状治疗后明显改善61.3%，一般改善32.2%，无变化6.5%。
2.2 不良反应 治疗过程中1例（占2.9%）服奥氮平第1及第2天产生上午轻度嗜睡，1例（占2.9%）有短暂恶心不适。
2.3 实验检查比较 治疗后复查SGPT、SGOT、FBG、BUN、Cr、心电图、血、尿常规与治疗前比较无异常改变。3 讨论
氟西汀属于最早开发并广泛应用于临床的五羟色胺重吸收抑制剂，其良好的抗抑郁作用已被广泛接受。但是目前应用于临床的各种抗抑郁剂均存在起效慢的共性，本试验的结果强烈提示了奥氮平确实具有快速控制抑郁和焦虑的作用。文献报道在抑郁症患者中精神性抑郁占16%～54%，奥氮平除了抗精神病特点以外，也具有抗抑郁作用。奥氮平具有五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等多重受体拮抗作用，包括多巴胺D1-4、5-HT2A、2C、3、6，素菌碱1～5，α1肾上腺素能接受体的结合位点的亲和力，以及对5-HT2拮抗作用与改善高级情感活动有关。直接阻滞突触后5-HT2受体位点与增加突触间5-HT水平有关。近年来国外文献屡见报道该药对药物抵抗性抑郁症、精神病性重症抑郁、双向性情感障碍、强迫症均有良好疗效。奥氮平不同寻常的抗焦虑和抗抑郁作用可能与其本身更多的选择性有关，如对多巴胺D1D4皮质额叶前部去甲肾上腺素释放以及5-HT2A、C拮抗作用有关。Shehon等报道奥氮平联合氟西汀治疗抑郁比单独使用任何一种药物更有显著疗效，而且1周内即可表现出来，与本文报道相似。加用小剂量奥氮平为何能快速控制抑郁、焦虑症状？是否直接受益于其本身多重受体拮抗作用？这也为今后深入探讨抑郁、焦虑的发病机制作了某些提示。
从试验中可看出心血管、消化、泌尿、睡眠障碍等躯体性心身症状的改善与抑郁、焦虑症状的缓解有显著相关性，从而进一步提示：不良情绪、情感障碍可以通过神经体液中枢，借助于植物神经调节的紊乱而产生多系统的躯体症状。
利用小剂量奥氮平具有快速控制抑郁、焦虑的特点，在抗抑郁治疗的起始阶段，配合氟西汀短期使用，不但克服了氟西汀抗抑郁起效慢的缺点，同时对迅速改善睡眠障碍消除一过性焦虑反应，减少消化道症状起到了良好的帮助，大大提高了医患关系的顺应性，可以减少氟西汀治疗中的脱落现象，同时显著提高抗抑郁、抗焦虑疗效。
通过治疗前后的观察未发现短程奥氮平联合氟西汀治疗过程中有肝、肾功能和心脏的毒副反应，也未发现明显食欲亢进和锥体外系症状出现，仅有1例服用奥氮平第1天及第2天产生上午轻度嗜睡，1例出现短暂恶心感，但均在治疗过程中消失。
【参考文献】
1 Rothschild AJ， Bates KS.Olanzapine responsein psychoticdepression.Joumal of psychiatry，1999，60(2):116-118.
2 GD Tollefson.Depressive symptoms in Schizophrenia.Blol Psychia TRY,1998,43:803-810.
作者单位：154100 黑龙江鹤岗，鹤岗矿业集团总医院