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【关键词】 急性重症有机磷农药中毒
1 有机磷中毒反跳原因及机制
1.1 残毒吸收再中毒 洗胃不彻底，毛发、皮肤、内衣等残毒清除不完全，余毒可经皮肤及胃肠道持续吸收数小时甚至数天而再度堆积导致再中毒。另外，忽视口腔及食管黏膜段的清洗也是反跳重要原因之一。
1.2 与复能剂的使用时间及用量有关 中毒酶一般随时间的延长而“老化”，当中毒酶“老化”后，其活力不能再活化。复能剂对刚形成的磷酰化胆碱酯酶易于活化，对已“老化”的胆碱酯酶非但难于恢复其活性，反而使胆碱酯酶被抑制，并可与磷酰化胆碱酯酶或有机磷农药形成有毒或毒性更强的磷酰肟。因此，复能剂对中毒的重活化作用，在很大程度上取决于中毒后给药的时间，给药越早，效果越好。另一方面，复能剂只有首次足量用药，使体内尽快达到有效血药浓度时，对中毒酶活力才有较好重活化作用。进而才能有效预防呼吸肌麻痹等症状的发生，反之，易出现反跳。
1.3 有机磷在肝内氧化增毒 有机磷在肝脏代谢，经肝细胞微粒体氧化酶系统的氧化作用，可使原来低毒或较低毒的化合物毒性增高300～600倍而成为剧毒物，剧毒物随胆汁储存在胆囊内，当进食或神经反射刺激胆囊收缩时，毒物随胆汁排入肠道，从而重吸收到血液中导致再中毒而出现反跳。该类型中毒反跳经常发生在1～3天治疗后，病情好转病人能少量进食，且解毒剂开始减量后，可能因反跳，再度出现的症状比原来更强、更猛。
1.4 阿托品减量过快或对阿托品化观察不准确，停药过早 及早、足量、反复、准确地使用阿托品，是抢救有机磷中毒成败的又一关键。阿托品化后，由于毒物在胃肠道仍继续吸收或体内尚有蓄积，并且阿托品不断在体内代谢，被排出体外，故需维持用药。不要过快、过早减量及停药。
1.5 短期大量输液 短期大量输液可导致有活性胆碱酯酶和抗毒药物稀释、排泄而易发生反跳。
1.6 反跳可能与脑水肿、严重心律失常、电解质紊乱等因素有关
2 反跳的判断
（1）有服毒史，入院时有机磷农药中毒表现明显。
（2）反跳一般发生在中毒后1～7天。
（3）反跳的一些先兆表现：皮肤微汗，面色由红转白，瞳孔缩小，眼内分泌物增多，气促，肺部出现啰音，还有胆碱酯酶活力再度明显下降等。
3 反跳的预防［2］
（1）迅速切断毒源，早期彻底洗胃，服药时间长者清洁灌肠。
（2）在复能剂足量使用基础上必须强调阿托品早、足、快使用原则，尽快达到阿托品化，至于阿托品化后阿托品维持方法，综合各家报道大致有四种：①间歇给药法（定时定量法）。②静脉滴注给药法。③静脉滴注和静脉注射结合法。④随症状观察给药法。无论采取哪种给药法方案，必须把握在用药中观察，观察中用药的总原则，目的是既不能造成阿托品不足，又无阿托品过量，不可千篇一律，机械死板的套用，应权衡利弊灵活掌握使用，仍应以熟练掌握且行之有效的实际经验为主。一般维持时间为3～5天。目前一般认为“阿托品化”可靠指标是：口干（口腔分泌物减少），皮肤干燥和心率90～100次/min［1］。若出现中毒反跳时，应重新用阿托品，继续维持3～7天。
（3）注重胆碱酯酶复能剂在“黄金”时间内足量用药。在急性中毒后早期的2h内可视为“黄金”时间，因在此时间内用足量复能剂既减少阿托品用量，又可有效地预防呼吸肌麻痹的发生，此时酶也最易复活［2］。最长时间不超过3天。对中毒过久胆碱酯酶老化的重症病人，复能剂对其疗效不佳者，可采用输血或换血疗法。
（4）防止过多、过快输入液体，注意保护心、肝、肾功能及纠正电解质紊乱。在治疗中，可适当输液以利于毒物的稀释和排泄，但输液速度不宜过快量不宜过大。快速输液可使有活性胆碱酯酶暂时被稀释，血中阿托品浓度也易降低导致反跳，临床上应在应用足量拮抗剂和胆碱酯酶复能剂的基础上配合适当输液，以利于毒物的排泄。不宜过快输液，尤其是高糖液，因为据观察输入葡萄糖后，体内乙酰胆碱合成有所增多，可加重病情。其原因可能为合成乙酰胆碱的乙酰辅酶A主要来源于葡萄糖分解的中间产物丙酮酸在线粒体中的氧化脱羧有关。故液体选择林格液或生理盐水为宜。4 反跳的治疗
（1）反跳后需超剂量应用阿托品抢救，患者一旦出现反跳，要达到阿托品化所需阿托品比反跳前大20倍以上，因为有机磷经肝细胞内氧化增强毒性。
（2）早期加用大剂量皮质激素。皮质激素可抑制人体应激反应，促进心肌代谢，提高对缺氧的耐受性，因而对反跳病人是有益的。
（3）对症支持治疗，应用脱水剂，防治脑水肿。对呼吸衰竭者，可行气管插管或气管切开，采用辅助呼吸给氧等。
【参考文献】
1 有机磷中毒反跳原因及机制
1.1 残毒吸收再中毒 洗胃不彻底，毛发、皮肤、内衣等残毒清除不完全，余毒可经皮肤及胃肠道持续吸收数小时甚至数天而再度堆积导致再中毒。另外，忽视口腔及食管黏膜段的清洗也是反跳重要原因之一。
1.2 与复能剂的使用时间及用量有关 中毒酶一般随时间的延长而“老化”，当中毒酶“老化”后，其活力不能再活化。复能剂对刚形成的磷酰化胆碱酯酶易于活化，对已“老化”的胆碱酯酶非但难于恢复其活性，反而使胆碱酯酶被抑制，并可与磷酰化胆碱酯酶或有机磷农药形成有毒或毒性更强的磷酰肟。因此，复能剂对中毒的重活化作用，在很大程度上取决于中毒后给药的时间，给药越早，效果越好。另一方面，复能剂只有首次足量用药，使体内尽快达到有效血药浓度时，对中毒酶活力才有较好重活化作用。进而才能有效预防呼吸肌麻痹等症状的发生，反之，易出现反跳。
1.3 有机磷在肝内氧化增毒 有机磷在肝脏代谢，经肝细胞微粒体氧化酶系统的氧化作用，可使原来低毒或较低毒的化合物毒性增高300～600倍而成为剧毒物，剧毒物随胆汁储存在胆囊内，当进食或神经反射刺激胆囊收缩时，毒物随胆汁排入肠道，从而重吸收到血液中导致再中毒而出现反跳。该类型中毒反跳经常发生在1～3天治疗后，病情好转病人能少量进食，且解毒剂开始减量后，可能因反跳，再度出现的症状比原来更强、更猛。
1.4 阿托品减量过快或对阿托品化观察不准确，停药过早 及早、足量、反复、准确地使用阿托品，是抢救有机磷中毒成败的又一关键。阿托品化后，由于毒物在胃肠道仍继续吸收或体内尚有蓄积，并且阿托品不断在体内代谢，被排出体外，故需维持用药。不要过快、过早减量及停药。
1.5 短期大量输液 短期大量输液可导致有活性胆碱酯酶和抗毒药物稀释、排泄而易发生反跳。
1.6 反跳可能与脑水肿、严重心律失常、电解质紊乱等因素有关
2 反跳的判断
（1）有服毒史，入院时有机磷农药中毒表现明显。
（2）反跳一般发生在中毒后1～7天。
（3）反跳的一些先兆表现：皮肤微汗，面色由红转白，瞳孔缩小，眼内分泌物增多，气促，肺部出现啰音，还有胆碱酯酶活力再度明显下降等。
3 反跳的预防［2］
（1）迅速切断毒源，早期彻底洗胃，服药时间长者清洁灌肠。
（2）在复能剂足量使用基础上必须强调阿托品早、足、快使用原则，尽快达到阿托品化，至于阿托品化后阿托品维持方法，综合各家报道大致有四种：①间歇给药法（定时定量法）。②静脉滴注给药法。③静脉滴注和静脉注射结合法。④随症状观察给药法。无论采取哪种给药法方案，必须把握在用药中观察，观察中用药的总原则，目的是既不能造成阿托品不足，又无阿托品过量，不可千篇一律，机械死板的套用，应权衡利弊灵活掌握使用，仍应以熟练掌握且行之有效的实际经验为主。一般维持时间为3～5天。目前一般认为“阿托品化”可靠指标是：口干（口腔分泌物减少），皮肤干燥和心率90～100次/min［1］。若出现中毒反跳时，应重新用阿托品，继续维持3～7天。
（3）注重胆碱酯酶复能剂在“黄金”时间内足量用药。在急性中毒后早期的2h内可视为“黄金”时间，因在此时间内用足量复能剂既减少阿托品用量，又可有效地预防呼吸肌麻痹的发生，此时酶也最易复活［2］。最长时间不超过3天。对中毒过久胆碱酯酶老化的重症病人，复能剂对其疗效不佳者，可采用输血或换血疗法。
（4）防止过多、过快输入液体，注意保护心、肝、肾功能及纠正电解质紊乱。在治疗中，可适当输液以利于毒物的稀释和排泄，但输液速度不宜过快量不宜过大。快速输液可使有活性胆碱酯酶暂时被稀释，血中阿托品浓度也易降低导致反跳，临床上应在应用足量拮抗剂和胆碱酯酶复能剂的基础上配合适当输液，以利于毒物的排泄。不宜过快输液，尤其是高糖液，因为据观察输入葡萄糖后，体内乙酰胆碱合成有所增多，可加重病情。其原因可能为合成乙酰胆碱的乙酰辅酶A主要来源于葡萄糖分解的中间产物丙酮酸在线粒体中的氧化脱羧有关。故液体选择林格液或生理盐水为宜。4 反跳的治疗
（1）反跳后需超剂量应用阿托品抢救，患者一旦出现反跳，要达到阿托品化所需阿托品比反跳前大20倍以上，因为有机磷经肝细胞内氧化增强毒性。
（2）早期加用大剂量皮质激素。皮质激素可抑制人体应激反应，促进心肌代谢，提高对缺氧的耐受性，因而对反跳病人是有益的。
（3）对症支持治疗，应用脱水剂，防治脑水肿。对呼吸衰竭者，可行气管插管或气管切开，采用辅助呼吸给氧等。
作者单位：830000 新疆乌鲁木齐，乌鲁木齐市中医医院急诊科