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【关键词】 肝外胆管损伤
肝外胆管损伤是胆道手术最严重的并发症，据文献报道发生率平均在0.3％。90％发生在胆囊手术后，笔者治疗12例医源性肝外胆管损伤均发生在胆囊切除术后。其中10例系慢性胆囊炎伴结石，入院后择期手术，2例系急性胆囊炎行急诊手术，全组病人治疗后均痊愈出院。
1 临床资料
本组男4例，女8例，年龄平均48岁。 损伤部位：胆总管下段横段损伤3例，不全性横断伤3例，胆囊管和肝总管结合处伤4例，左右肝管联合部损伤2例。 本组有6例在术中发现：其中3例剥离胆囊过程中损伤胆总管，1例术中误将胆总管切断，2例损伤在左右肝管部，同时切断肝总管和左右肝动脉，其余6例分别在术后3～5天确诊。临床症状：黄疸、高热、寒战及肝区胀痛，其中3例引流管周围溢出胆汁，右上腹有压痛、反跳痛、肌紧张，脉搏每分钟100次以上。损伤原因主要有以下几种：（1）长期反复发作的急慢性胆囊炎、局部粘连纤维化，解剖关系不清，剥离胆囊时较困难；（2）解剖变异，术者对胆道系统解剖不熟悉，经验不足，术时不够严谨，损伤肝总管，左右肝管以及肝左右动脉；（3）麻醉不佳，腹肌不松弛，手术野显露不好，误伤胆总管；（4）术中出血多，术者心慌，盲目钳夹和缝扎止血，损伤胆总管；（5）切除胆囊时牵拉过大，将胆总管误扎或切断。根据胆管损伤的程度、部位，以及损伤时间的长短和局部炎症、水肿、胆管粗细，分别做了不同手术，见表1。 表1 手术方式和疗效
2 讨论
2.1 早期诊断 肝外胆管损伤是胆道手术后严重并发症，其预后的好坏取决于诊治是否早期和及时。术中胆囊切除后要常规检查胆总管是否充盈、肝门处有无胆汁渗出，如发现胆管损伤应立即处理。
胆囊手术后如病人出现进行性黄疸、高热、切口或腹腔引流管周围有胆汁溢出，右上腹有压痛、反跳痛，脉速，应考虑到有肝外胆管损伤，因为上述体征是单纯胆囊切除后不应有的症状，应进一步仔细检查，必要时剖腹探查及时处理。肝外胆管损伤一般在术后2～4天出现临床症状，如诊断有疑问可做PTC检查，诊断一般不困难。除此以外肝功能，转氨酶、 AKP、 血胆红素及血浆蛋白等实验检查有利于鉴别内科黄疸还是外科黄疸。
2.2 治疗措施 主要是重建胆道，其手术方式要根据损伤时间长短、部位高低、胆总管粗细、局部水肿炎症的程度来决定。
2.2.1 胆管对端吻合 术中发现胆管缺损不超过2cm，可做端端吻合，由于一般单纯胆囊切除的病人胆总管不粗，胆管内应放置适宜的“T”管，“T”管位置应在吻合口上或下端引出，以免拔管后吻合口狭窄，或拔管时吻合口撕裂伤。拔出“T”管时间一般主张术后6～12个月，本组病人分别放置3～6个月，远期效果较好。
2.2.2 胆管十二指肠吻合 损伤后如近端胆总管结扎，结扎以上肝内外胆管显示扩张，局部炎症水肿较轻，可做胆管十二指肠吻合，其缺点易造成逆行感染，返流性胆管炎，继发性吻合口狭窄。
2.2.3 胆总管空肠Roux-y吻合术 如胆管增粗 局部炎症轻，最好做本术式，胆肠吻合术与空肠端侧吻合术口相距40～50cm以防逆流。
2.2.4 肝管成形和空肠Roux-y吻合术 本组有2例病人属此类型，这种高位胆管损伤重建胆道手术难度较高，首先应将左右肝管四周肝组织清除少许，然后将两管拉拢并在一起，在两管的前后壁用丝线间断缝合，在前后壁缝线之间剪开管壁，使两管变为一管，再和空肠吻合，在吻合口下方放置双套引流管。
本组病人除1例肝管成形和空肠Roux-Y吻合术后伴有短暂胆瘘外，其余在住院期间均无并发症，术后最长时间已15年，最短时间1年9个月，未发生远期狭窄等并发症。
2.3 预防 从本组病人分析，预防医源性胆管损伤，应注意以下几个方面。
(1)麻醉选择以连续硬膜外麻醉较好，使腹肌松弛，手术野暴露好。(2)术者一定要熟悉胆道及其所属血管的正常异常解剖，切除胆囊时不能牵拉过度，以免损伤胆管。(3)术中胆道周围出血时不能盲目钳夹止血，或盲目缝扎止血，应将手指捏紧十二指肠韧带中的肝动脉，查清出血点，然后钳夹或缝扎止血。(4)不能轻视胆囊切除手术，手术方式不要强调顺行切除，对手术困难的病人可采用顺行和逆行两种方法相结合较为安全。(5)对慢性萎缩性胆囊炎，或坏疽性胆囊炎手术困难者，可采用切开囊腔分块切除胆囊。
作者单位：213100 江苏常州，常州市武进区湖塘镇马杭卫生院