抢救膈肌破裂15例体会

【关键词】  抢救 膈肌破裂

    我院2001～2006年共收治创伤性膈肌破裂15例,其中治愈12例,死亡3例。现就创伤性膈肌破裂的诊断及治疗谈谈笔者的体会。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  15例中男12例，女3例；年龄最小者12岁，最大者60岁，20岁～30岁者最多，共10例，占67%；开放性损伤6例（刀刺伤5例，枪击伤1例），闭合性损伤9例（车撞伤7例，坠落伤2例）。

    1.2  治疗与结果  15例均施行手术，其中剖胸探查5例，剖腹探查10例。15例中损伤左膈肌13例，右膈肌2例，合并血气胸13例，脾破裂9例，肝裂伤2例，胃裂伤2例，颅脑损伤2例，肺裂伤2例，肾裂伤1例，骨盆骨折1例，15例均为损伤2处以上的复合伤，并发膈疝2例。治愈12例，死亡3例（均为严重多脏器损伤）。

    2  讨论

    创伤性膈肌破裂多由间接损伤引起，如车祸、坠落伤等，而直接损伤多为刀刺伤。膈肌破裂以左侧多见，这是因为肝及右肾对右半膈肌有一定的缓冲及保护作用，解剖上左半膈肌比右半膈肌薄弱，加之多数人喜欢用右手持刀，故左侧损伤多见。我院15例中，左侧13例，占87%。

    由于膈肌破裂常伴复杂的合并伤，故死亡率较高。据报告为18%～34%，我院15例中死亡3例，占20%。

    早期诊断是抢救成功的关键，遇以下情况应想到此病的可能：（1）下胸部、上腹部及腰背部的贯穿伤；（2）伤后出现肠梗阻症状而腹部平软；（3）胸腹外伤后出现血气胸，而胸穿阴性；（5）一侧胸部隆起，呼吸音减弱或消失，可以听到肠鸣音。除此之外，X线检查对早期诊断也具有重要意义，除可诊断气胸、血胸、纵隔移位及气肿、肺萎陷等情况外，还可观察是否有膈下游离气体，病情允许尽可能半卧或直立位，以便对膈下游离气体及进入胸腔的胃肠容 易观察。但有时会将疝入胸腔的胃肠误诊为血气胸，需引起注意。我院曾遇到1例此类病例。患者入院时病情较重，平卧位照片报告“左侧血气胸”，即行胸腔闭式引流术，在第七肋间未引流出血液，上至五肋间引流出血液约50ml。术后第4天立位照片复查报告“膈疝”，即剖胸探查，术中见查空肠、大网膜及脾上极疝入胸腔，膈肌裂口约10cm，手术处理后痊愈出院。所以X线检查尽量立位，必要时可放置胃管注入钡剂进行检查，以减少漏诊或误诊。

    膈肌破裂无论其大小，经确诊均应手术治疗，手术切口的选择目前仍有争议，笔者认为手术切口的选择应视伤情而定，一般认为，如膈肌破裂早期，并怀疑有腹内脏器破裂时，以用经腹切口为宜；对于伤后时间较久，或伤后确诊早而又不怀疑有腹内脏器损伤时，以经胸切口为宜；对同时需要处理胸及腹腔手术者，可分别做胸、腹部切口，尽量避免用胸腹联合切口，因胸腹联合切口切断肋弓，减低了胸廓的稳定性，影响患者的呼吸，同时由于腹腔污染可导致肋软骨炎等并发症。

    手术时机的把握也非常重要，该手术时要当机立断，不要等血压上升，病情稳定后再手术。本组1例患者，男，23例，因左下胸刺伤并气促30min入院，入院检查：P 140次/min,R 32次/min,BP 6.2/1.6kPa,立即抗休克、输血液、止血等处理，2h后血压降至零，开胸心脏挤压处理，抢救无效死亡，尸检：左胸廓内动脉及肋间动脉断裂，膈肌破裂，脾破裂。另一男性患者，25岁，同样是左下胸刺伤伴气促30min入院，检查P 134次/min，R 30次/min，BP 6.4/2.2kPa,边抗休克边开胸探查，发现左肋间动脉断裂，左下肺有一约3cm裂口，膈肌有一约3cm裂口，脾膈面有一约2cm裂口，结扎肋间动脉，修补脾肺裂伤，缝合膈肌，安放闭式引流，术后恢复顺利出院。盖因膈肌上下，五脏及大动静脉之重域，一旦受伤，果断把握手术时机，务必分秒必争，“澄源塞流”，修复损脏。严密配合内科抗休克处理的整体急症抢救方案，乃是成败之关键。

作者单位：271601 山东肥城，肥城市老城镇中心医院