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【摘要】 目的 评价宫腔镜检查对宫腔结构与内膜状态以及必要的宫腔内病变治疗。方法 2005年4月～2008年1月，在我科进行1010例宫腔镜检查患者，同时宫腔镜下取病理组织学检查。结果 52.5%的不孕患者为正常宫腔形态，47.5%宫腔镜检查发现宫腔内异常病变，取内膜病理活检异常者150例占14.8%。结论 宫腔镜检查能直视宫腔内病变，定位取材，确诊率高，可作为子宫因素不孕症诊断的金标准，对女性宫腔病变的治疗损伤小，术后短期即可妊娠。
【关键词】 宫腔镜 不孕症 子宫腔内病变
宫腔镜检查是广泛应用于妇科疾病的诊断和治疗手段，我院自2005年4月～2008年1月对门诊1010例不孕不育的病人常规宫腔镜检查，同时取宫内膜及宫内病变组织送病检，大大提高宫内因素不孕症的正确诊断率。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2005年4月15日～2008年1月于我院就诊的不孕不育患者共1010例，年龄22～42岁，平均32岁。
1．2 设备 应用德国STORZ公司生产的持续灌流式宫腔镜检查镜，硬镜型号（5.0mm=3F1）35°角，自动液体膨宫机，冷光源（影像系统）及工作站。
1．3 手术指征 原因不明的不孕症；排除内分泌因素及男方因素；有复杂宫腔或子宫手术史者；反复妊娠失败者；彩超或HSG提示宫腔异常或充盈缺陷者。
1．4 宫腔镜检查方法 阿托品0.5mg，术前30min肌注，取膀胱截石位，常规消毒外阴，阴道。铺无菌巾，碘伏棉签消毒宫颈管，2%利多卡因棉签插入宫颈管内局部表面麻醉约5min，以5%葡萄糖液作膨宫液，宫腔压力在100～150mmHg左右，流速每分钟200～280ml左右，首先观察宫颈管有无异常，然后观察宫腔整体形态。
1.5 病理检查 对子宫内病变定位活检，10%福尔马林固定，送病检。
2 结果
2.1 宫腔镜检查结果 宫颈管息肉38例，颈管黏膜增生26例，子宫内膜息肉115例，最大约3cm，最小约0.1cm，黏膜下肌瘤10例，胚物残留3例，宫腔粘连72例，先天性子宫畸形35例，输卵管口膜样粘连154例，宫内膜增殖症42例，子宫内膜异位症 7例， 疑似子宫内膜结核20例，宫内残留IUD 2例。
2.2 病理检查 子宫内膜炎性息肉72例，宫颈管炎性息肉36例，腺囊性增殖症42例，子宫内膜结核25例。
3 讨论
女性不孕症的发病因素比较复杂，有年龄因素、精神因素、营养因素、免疫因素、生殖系统发育异常等，宫腔镜是诊断子宫病因不孕症的重要手段，同时具有重要的治疗价值。
3.1 子宫肌瘤 内凸型肌瘤可导致子宫变形，黏膜下肌瘤作为异物干扰孕卵着床，宫腔镜检查决定肌瘤位置，为确定是否需要手术和选择手术方式起指导作用，而彩超检查术前只能诊断肌瘤的大小、大概定位，HSG只能提示宫腔内充盈缺损或宫腔变形。
3.2 宫腔粘连 除TB外，多为继发不孕患者，既往多有刮宫史，在显示宫腔粘连方面宫腔镜检查是诊断金标准，对于Ⅱ度以下宫腔粘连宫腔镜可直接做出诊断，对于Ⅲ度以上粘连宫腔镜只能显示粘连以下宫腔，在术中与B超配合，可准确判断粘连部位及程度。轻度宫腔粘连，高压注入膨宫液，可冲断膜样粘连，对中重度粘连，通过剪刀或电切粘连带可达到治疗目的。
3.3 子宫内膜息肉 内膜息肉常致月经周期不准，及经期前后出血，因宫内膜息肉有明确的形态学改变，有经验的医师通过宫腔镜检查可基本明确宫内膜息肉，连输卵管开口处0.1cm的息肉，均可一目了然，彩超对较大的息肉，可提示内膜强回声 ，但不能明确诊断，对直径0.1～3.0cm的息肉，可在检查的同时直视下取出，经本科检出的内膜息肉与病理诊断符合率高达82%，甚至有学者认为宫腔镜是诊断息肉的金标准。
3.4 子宫畸形 彩超术前受宫腔变形或宫腔线紊乱的影响，容易把宫内膜息肉、宫腔粘连和子宫中隔相混淆，宫腔镜结合彩超可基本确诊子宫畸形类型，宫腔镜尤其适用检查子宫中隔完全性与不完全型。宫腔镜下电切可恢复宫腔内形状，有利于改善妊娠流产的不良结局，使此类患者避开开腹行子宫畸形矫正的痛苦。
3.5 输卵管开口的病变 输卵管开口的病变多为膜样粘连将输卵管开口部分或完全覆盖，宫腔镜下输卵管插管通液可将输卵管开口处的粘连分离，起到一定的分离粘连作用，与传统的输卵管通液方法相比，宫腔镜下输卵管插管通液，其通液管插入输卵管开口，大几倍甚至几十倍的压力直接注入输卵管管腔，从而使官腔部分粘连及轻中度阻塞得以分离。 B超和HSG是无法提示类似宫内细微病变。
3.6 子宫内膜增生症 宫腔镜下见宫内膜呈局限性或弥漫性增生，有时呈多发性息肉样形态，表面见血管丰富，内膜血管分布异常和内膜局限性增生多反映内膜炎性改变和内膜受激素不均衡刺激，其与妊娠结局有密切关系，给予诊断性刮宫有一定治疗意义。
综上所述，宫腔镜检查与彩超及HSG，诊刮相比是唯一能在体内观察活体内膜的方法，在取样送检前及治疗前可以全面了解子宫内膜情况，可随访子宫内膜增生情况，精确评估用药后子宫内膜的反应， 多数不孕症患者在颈管表面麻醉下行宫腔镜检查及治疗无须扩张宫颈，镜体置入顺应性良好，在合适的膨宫压力下，很少见并发症。
宫腔镜检查是不孕症患者排除宫颈管及宫内因素不可缺少的一种方法，作为治疗也是安全、有效、简单、微创的，可作为不孕症的常规检查及治疗手段。
作者单位：841000 新疆库尔勒，库尔勒巴州地质医院妇科