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【摘要】 本文结合肾脏病学的特点，从教师方面对提高肾脏病学理论课的教学水平进行了有益的尝试。包括课前精心设计教案和安排授课内容，借鉴和利用多媒体和网络的教学优势，制作声色并茂的课件，课堂上运用心理激励，布置课后作业或小测验并及时批改，并把临床见习作为理论课教学的有效补充和延伸。
【关键词】 肾脏病 理论课教学 尝试
肾脏病学作为内科学的重要组成部分，涉及解剖学、病理学、病理生理学等多门基础学科，是临床教学课程中教师较难讲解和学生较难掌握的部分。随着基础医学和实验技术的发展，肾脏病学这个较崭新的学科也面临着更大的挑战。许多先进的技术和基础医学的新进展相继被引入该领域，使得肾脏病学所包含的内容越来越丰富，对授课教员的要求也越来越高。但是由于教学内容多而授课时数少、教材更新慢与进展更新快、病理学知识点多且晦涩难懂而不易掌握、教学目标高而学员对该学科内容的重视程度不如呼吸、循环和消化等大内科等现状的存在，使得在教学实践中，如果继续照搬老教材、老教案，将出现教师授课讲得累、学生听课听得烦等情况，极大地影响了教学效果。因此，亟待对肾脏病教学进行改革，摸索出有效提高教学质量的方法。笔者通过一年来的方法摸索和尝试，总结出以下教学实践经验，在肾脏病学的理论课教学中取得较满意的效果。
1 课前精心准备教案，设计授课内容
就肾脏病课程设置而言，由于临床课大量内容与以往病理和病理生理学密切相关，以往的教学中教师对基础医学知识的讲授常常有“鸡肋”的感觉。一方面，如讲得太深太具体，由于内容是陈旧枯燥的，学生有“吃剩饭”的感觉，不容易认真听讲，容易走神；另一方面，如讲得太笼统或干脆不讲，没有基础知识的铺垫，讲解临床内容常有突兀之感，也不利于临床知识的衔接和传授。为解决该方面问题，我们在教案和多媒体设计上尝试多使用图表和动画的形式。如复习肾脏的功能时，以动画形式演示肾脏的排泄和分泌功能；介绍感染后肾小球肾炎的肾炎综合征以及肾病综合征“三高一低”的成因时，采用流程图的形式将病理生理演变与临床症状有机地结合。注意对这些内容的回顾不宜过长，时间一般控制在总课时的1/5左右。这样在简短的时间内通过图表加强对学生的感官刺激，加深其印象，有利于学生临床思维的培养和基础知识与临床医学的沟通，避免了较长时间复习基础内容导致学生产生厌烦情绪，影响后续临床内容的学习。
2 制作含肾脏病理的图片及视频的多媒体课件，充分发挥网络化教学的优势和长处
肾小球疾病作为一类诊断和治疗高度依赖病理结果的疾病，肾脏病理的重要性不言而喻。肾小球疾病的病理学诊断在协助临床医生作出正确的临床诊断、指导疾病的治疗，以及判断预后方面起着非常重要的作用。近年来，肾小球疾病的病理学检查方法有了很大的改进，光镜、免疫荧光、透射电子显微镜检查已是肾脏病的常规病理检测项目，有时，免疫组织化学、扫描电镜以及分子病理也在诊断上起决定性作用，故在课堂教学上要向学生讲清讲透。
为取得较好的教学效果，我们搜集我科二十余年诊治的部分典型和复杂疑难肾小球疾病病例，配以相应的动态肾脏病理图片和视频画面，并建立考察临床与病理知识的考核题库，制作肾脏病典型病例及其病理图片、考核系统的虚拟教学课件。在讲理论课时，穿插这些画面和视屏的教学效果是显著的。如在讲授急进性肾炎这一章节时，将临床实例的光镜、免疫荧光照片展示给学生，同时配以视屏画面显示患者肾脏的大小、形态和血液透析的具体过程。在讲授“尿路感染”一课时，制作系列动画，配以相应声音，以夸张的手法展示几位患病女性因为尿频、尿急、尿痛而去卫生间抢用马桶的情节，使学生在大笑的同时，很容易地理解了尿路刺激征的临床表现。这样的教学效果远比仅仅单纯地口授内容更有冲击力，更有说服力，也有利于活跃课堂气氛，加深学生的记忆。
3 课中运用心理激励，激发学生对课程学习的积极性
在课堂教学中要结合具体的教学内容，针对学生的心理特点，运用心理激励，最大限度地调动学生的学习积极性。上课开始时运用心理激励，使学生对即将开始的学习活动做好最佳的心理准备，以积极的心态进入学习状态。每堂课开始时，学生的注意力往往不够集中，还没有从课间的嬉闹中转移回来，此时教师的主导作用尤为重要。
要使学生迅速进入学习状态，设计精彩的开场白非常关键。如讲授慢性肾功能衰竭一课，可先请多位学生猜猜我国慢性肾脏病的发病率是多少，然后打出最近统计的数据表，告诉学生此病的发生率达11%，远远超出常人想象，引起学生对此病的关心和重视。也可以首先给学生讲述一个生动的病例：一位患者因为恶心、呕吐来消化内科门诊，胃镜诊断为慢性浅表性胃炎，经长期口服胃药仍未改善，且面黄肌瘦，这个患者到底是患了什么病呢? 后来经查肾功能，发现血肌酐已达到1000μmol/L以上。通过这样一个典型病例引出慢性肾衰竭的概念，既增加了学生的新奇感，又提起了学生的兴趣，同时又让学生掌握了疾病的症状和体征。
课中要注意“教”与“学”的互动，这是预防学生走神、疲倦甚至上课睡觉的关键环节。这一阶段中的心理激励带有很大的随机性、突发性和多样性，要依靠教师的自主意识、精湛的教学艺术、灵活的教学技巧。有时这种契机是稍纵即逝的。教师要从教学的内容、学生的心理特征、教学方法等多方面对学生进行心理激励，使学生在整堂课的学习中始终保持高昂的面貌。
4 课后留作业及小测验，以及时抽查教学效果
大学生的学习方式是以自主学习为主，其初衷是好的，前提是学生愿意学。但不可否认的是，目前教学的现状是教师的“教”与学生的“学”这两个环节相互脱节。教师如果只管自己在课堂上讲，疏于对学生学习的督促和考查，单靠学生的学习自觉性往往是不够的。经常出现的情况就是，在课程学习中，大部分学生平时不去及时复习所学课程，往往在考试前的最后一两个星期突击复习，然后到考场发挥，考完后就基本忘完。这样的学习态度和方法，效果可想而知。
有鉴于此，我们认为，要提高临床课的理论课教学质量，只有教师课前的精心准备和课堂上的妙语连珠还是不够的，必须对学生掌握学习内容的效果及时进行跟踪和抽查。教师在每次讲述一个疾病后安排课后作业或小测验，这种小测验有多种好处。首先，课堂测验能够督促学生及时复习，一旦有了随时给出的小测验，就会增加学生及时复习的积极性，同时也是对及时复习学生的奖励。其次，小测验可以减少学生逃课的几率，也是一种间接的点名。第三，通过小测验，教师也能够了解学生对前面所学课程掌握的情况，以便做出相应的调整，以提高教学质量。
我们的做法是：在每次理论课终下课前10min，为学生准备好课后作业，以单项选择题的形式为主，也可以采取病例讨论或问题解答的形式。教师收缴作业后认真批改以了解学生掌握情况。其目的就是督促学生及时复习所学内容，并学以致用，加深印象，有效地掌握理论内容。
如讲述感染后肾小球肾炎后，给学生留的作业是：提供临床一个典型病例，题一要求学生从接诊医师的角度来选择可能的多项疾病供诊断选择，题二为明确诊断、需要做的检查项目选择项，题三要求选择出患者的病理类型，题四对本例的治疗措施进行正确选项。题中可提供显示体检所见阳性体征如扁桃体肿大、下肢水肿的图片，提示内皮和系膜细胞弥漫性增生的病理图片、治疗过程中提示高血钾的心电图图形供学生判断心电图表现以在治疗时选项。通过解答上述问题，学生可基本掌握有关感染后肾炎的主要内容。
5 将所学理论和及时的临床见习相结合，巩固课堂教学成果
单靠课堂上的集中教学是远远不够的，医学作为一种经验科学，需要学生不断地接触相似的病人实例以加深其印象，进而掌握牢记所学内容。作为理论课教学和临床实习的桥梁，及时的临床见习可辅助、改善理论课教学的效果。我们认为见习课与前面的理论课间隔的时间不宜过长，最好在3天以内。这样学生在复习过理论知识的基础上，再接触实例，可起到温故而知新、巩固掌握理论课内容的作用。如间隔理论课时间过长，见习的效果将显著下降。
在见习课上要注意采用提问、解惑的启发式教学方法，以有效激发学生的学习兴趣和主动思考的能力。学生到病房接触到病人，通过独立询问病史、详细体检、分析病情，提出诊断和治疗方案。教师加强引导、启发，将所学理论知识穿插其中，还可带学生观察病区不同患者的典型体征和化验结果，如甲患者显著的双下肢水肿、乙患者极度肿大的多囊肾脏、丙患者显著升高的血肌酐值与显著下降的血红蛋白值，丁患者行长期血液透析形成的动静脉内瘘等。这样整合资源，使每次的见习成为理论课教学的有益补充和延伸。
总之，要使肾脏病理论课的教学更上一层楼，需要教师付出更多的努力，要充分发挥教师的主观能动性。教师在具备一名教师所必需的基本功的同时，还需课前精心设计教案和安排授课内容，注意借鉴和利用多媒体和网络的教学优势，制作声色并茂的课件和运用心理激励以提高学生课堂中学习兴趣；同时布置课后作业或小测验并及时批改，了解学生对所授知识的掌握情况；还要重视发挥临床见习的作用，把它作为理论课教学的补充和提高手段。
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作者单位：200433 上海，第二军医大学