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【摘要】 目的 为了进一步检测肌钙蛋白（cardiac troponin-I，CTn-I）、肌红蛋白（myoglobin, Mb）、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme MB,CK-MB)在不同的胸痛持续时间后诊断急性心肌梗死的敏感性和特异性，并与心电图ST段有无改变相对比，以期为怀疑心梗的患者制定最快速的确诊方案。方法 对164例疑为急性心梗患者做了回顾性调查分析，依据入院时胸痛持续时间及有无心电图ST段的抬高分组比较其CTn-I、Mb、CK-MB的阳性率及阴性率，以及在各时段用CTn-I、Mb、CK-MB诊断AMI的敏感性及特异性进行了比较。结果 结果显示在入院时胸痛持续2h内心电图是较好的指标，而在2h后，其敏感性明显地低于上述三个生化指标，在特异性方面则明显不如CTn-I，辅助利用这几项指标可以明显地提高AMI的诊出率（提高23.2%）。结论 在疑为AMI的急诊患者做了心电图检查后，及时做CK-MB、Mb、CTn-I的检查及动态观察能提高确诊率（确定是AMI或非AMI），可以为患者接受及时正确的治疗保障时间。
【关键词】 急性心肌梗死 诊断 CTn-I CK-MB Mb 心电图
The role of CTn-I, Mb and CK-MB in diagnosis of acute myocardial infarction
CHEN Yan-qin.Department of Clinical Laboratory, Central Hospital of Yiwu City, Yiwu 322000,China
【Abstract】 Objective To verify the sensitivity and specificity of serum cardiac troponin-I (CTn-I), creatine kinase isoenzyme MB (CK-MB) and myglobin (Mb) for diagnosis of acute myocardial infarction (AMI) among the patients with different duration of chest pain and suspected to be AMI，and whether CTn-I, CK-MB and Mb have some advantage of improving the accuracy of diagnosis comparing to ECG-ST elevation in sensitivity, upon which an faster and more exact project was hoped to be put on and to be helpful to diagnose AMI. Methods A retrospective study of 164 cases consecutively which had a symptom of chest pain in emergency and suspected to be AMI were conducted, according to the lasted and whether had an elevation of ECG-ST, the patients were grouped, the positive rate and negative rate were compared, meanwhile, the sensitivity and specificity of CTn-I, CK-MB, Mb and ECG-ST among these different groups were also compared.Results The results showed that the item of ECG-ST was the best to the patients with a chest pain lasted less than 2 hours, and along with the time lasted, the sensitivity of ECG-ST was less than Mb, CTn-I and CK-MB, the specificity was less than CTn-I, the results also showed if the Mb, CTn-I and CK-MB were combined, the accuracy of diagnosis would be much improved. Conclusion To the patients of suspicious to be AMI, conducted an examination of Mb, CTn-T and CK-MB timely would improve the accuracy of diagnosis (be AMI or non-AMI), meanwhile, the time would be much more economized.
【Key words】 acute myocardial infarction; diagnosis; CTn-I; CK-MB; Mb; ECG
大约50%的心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）患者心电图检查无ST段抬高［1］,这些患者中有60%存在急性冠状动脉阻塞［2］。对于AMI患者，应及早明确诊断并进行溶栓治疗，使患者脱离危险期。长期以来肌红蛋白(myoglobin,Mb)升高认为是诊断AMI的“金标准”，然而进一步的研究发现在其他疾病也存在Mb升高的现象［3］。近年陆续发现心肌肌钙蛋白-T、-I（cardiac troponin-T、-I，CTn-T、CTn-I）对诊断AMI具有较高的特异性。我们对传统指标及新近受到重视的免疫生化指标在诊断AMI中的灵敏性及特异性进行了调查分析，并对不同情况的患者在做了心电图检查后如何进一步确诊进行了探讨，进一步提高AMI诊断的准确性、早期性。
1 对象与方法
１．１ 对象资料 2007年1月～2008年4月我院门诊疑为急性心肌梗死的连续性患者164例，所有患者的胸痛持续时间在0.5～12ｈ之间；均进行了12导联的心电图检测；在出院时皆明确诊断，AMI的诊断依据符合WTO标准。依据心电图改变及出院时的诊断，将患者分为AMI组及非AMI组；根据入院时心电图ST段改变（下肢导联抬高≥0.2mV，胸导联抬高≥0.1mV）分为ST抬高组。
１．２ CTn-I、Mb、CK-MB检测 采血方法：静脉采集不抗凝血3ml，常规分离血清。CTｎ-I、Mb利用竞争性化学发光技术，直接免疫测定，试剂为Bayer公司产品，检测仪器：Bayer公司ACS 180＠SE免疫发光分析仪；CK-MB为酶法，试剂为上海复星长征液体试剂，检测仪器为OLMPUS公司AU1000全自动系列化分析仪，以CTn-I≥1.5ng/ml为阳性，Mb≥110ng/ml,CK-MB≥25u/L为阳性。
1.3 统计学处理 由于数据非正态分布，统计学分析采用卡方检验。
2 结果
2．1 164例疑为AMI患者胸痛持续时间及心电图、CTｎ-I、CK-MB、Mb检测情况 在164例患者中，依据出院时诊断，112例为AMI（平均年龄65.4岁），52例为非AMI患者(平均年龄68.2岁),两组在年龄、性别构成方面差异无显著性（P>0.05）,总体胸痛持续时间中值为3.1h，AMI组为3.0h，非AMI组为3.3h,两组间差异无显著性(P>0.05)； 96例ST段抬高，诊断为AMI有68例； 68例无ST段抬高，确诊为AMI有44例。各血清指标的阳性临界值，其在各组中的分布情况见表1。 表1 164例疑为AMI患者心电图及CTn-I 、Mb、CK-MB情况 注：各时间段、各指标AMI组与非AMI组比较差异有显著性（P＜0.05）
在AMI患者中,胸痛时间小于2h组中，心电图ST段改变的出现率（75%）明显高于CTn-I、Mb、CK-MB阳性率（43.8%、50.0%、46.9%）；而在2～6h组及6～12h组，CTn-I、Mb、CK-MB阳性率明显高于心电图ST段升高出现率(P<0.05)；在非AMI患者中，Mb、CK-MB的出现率（即假阳性率）在各组均高于心电图ST段改变（P<0.05），相反除了6～12h组，CTn-I的假阳性率与ST段改变相同外（都为0），其余两组均小于心电图ST段改变。
2．2 44例无ST段升高的AMI患者情况 入院时没有ST段升高而最后确诊为AMI的44例患者中，以胸痛持续2～6h最多（50%），44例中，有28例呈现CTn-I的改变（63.6%），31例呈现Mb阳性（70.5%)，30例呈现CK-MB的改变(68.2%)，三项指标皆阳性的为26例（59.1%），在各组的情况见表2。表2 无ST段升高的44例AMI情况
2．3 28例入院时出现心电图ST段改变的非AMI患者情况 入院时出现ST段升高出院时诊断为非AMI的28例患者中， CTn-I均为阴性，共有4例Mb阳性，3例CK-MB阳性，其在各时段的分布见表3。表3 ST段升高的28例非AMI患者情况
2．4 心电图ST段升高及CTn-I、MB、CK-MB三项指标的敏感性及特异性 小于2h组，心电图的敏感性高于三项指标（P<0.05），特异性稍低于CTn-I而高于Mb（P<0.05）；在大于2h组，其敏感性明显低于Mb、CK-MB及CTn-I(P<0.01)；总体上低于CK-MB、CTn-I，也明显低于Mb，而特异性方面，CK-MB、Mb明显低于CTn-I（P<0.01），也低于心电图ST段改变。其结果表4。表4 在各时间段心电图及CTn-I、Mb、CK-MB的敏感性及特异性 注: 与其他组相比，▲P＜0.01
3 讨论
敏感性及特异性对于同一指标是不可兼得的，敏感性增高必然伴随着特异性的下降。本调查表明，心电图ST段升高对于胸痛持续小于2h的患者，在敏感性及特异性方面都是较理想的指标（都达到75%），而胸痛持续时间大于2h的患者，其敏感性不如Mb、CK-MB和CTn-I；Mb的敏感性在大于2h时达到了93%以上，CTn-I的敏感性在大于2h时也超过了心电图，这与国外的资料类似［4］。究其原因，在发生AMI小于2h内，其心肌蛋白的结构性改变尚未出现，据报道Mb在心梗后2h内开始出现，持续24h后下降，而CTn-I在心梗后6～8h开始出现，11.2h后达到高峰［5］。在特异性方面，在各时间段，心电图ST段改变均不如CTn-I，而比Mb、CK-MB强，假阳性率（即1-特异度）则与特异性的情况相反，在各时间段及总体上都以CTn-I最低，假阴性率（即1-敏感度）的情况则与敏感性相反,在小于2h时以心电图ST段改变最低,在大于2h及总体上以Mb最低、以心电图ST段改变最高.研究认为Mb是心脏的非特异性蛋白,也存在于骨骼肌中，严重挤压伤、挫伤、烧伤患者血液及尿中都可以出现MB［6］，而肌钙蛋白是心肌的一种特异性结构蛋白，只有在心肌受损时才会造成脱失而在血液中出现［7］。
据文献报道，在AMI患者血清中CTn-I保留时间长，当患者血清中CK-MB恢复正常1周后，仍可检测到CTn-I［8］,当骨骼肌损伤、肾功能衰竭时，CK-MB含量都可能增加，而CTn-I正常［5］，就特异性而言，CTn-I是心肌损伤的特异性指标，对心肌损伤诊断特异高于CK-MB,对心肌持续损伤者CTn -I测定也较心肌酶学有更大的诊断时间窗，且更具可靠性,可避免CK-MB假阳性。众多学者在分析AMI患者血清各项指标中发现，CTn-I对于诊断AMI的特异性高于Mb、CTn-T、CK-MB［9～12］，CTn-I对AMI诊断的精确度更高，在传统生化标志改变不明显时价值更大。
上面结果提示在胸痛持续时间大于2h疑为AMI的患者，有无心电图ST段的改变，做Mb、CTn-I、CK-MB的检查对于正确地诊断AMI都是十分必要的,可以防止漏诊及误诊。笔者在急诊室胸痛患者做心电图检查的基础上,再做MB、CTn-I、CK-MB的检查，以三项指标皆阳性来判断AMI,可以提高AMI的诊断率。
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作者单位：322000 浙江义乌，义乌市中心医院检验科