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【摘要】 目的 探讨卒中脑外伤后抑郁/焦虑对脑外伤患者日常生活能力和神经功能康复的影响以及文拉法新合并早期心理干预的临床疗效。方法 采用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）对272例脑外伤患者进行抑郁/焦虑状态评定，其中患有脑外伤后抑郁合并焦虑的81例患者随机分成3组，分别接受单用文拉法新治疗、文拉法新合并心理治疗以及不干预治疗。采用斯堪的那维亚脑卒中量表（SSS）、Barthel指数（BI）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评测治疗前后的疗效。结果 脑外伤患者脑外伤后抑郁并焦虑患病率为29.78%，抑郁与焦虑共病率为65.85%，额叶、左侧大脑半球与脑外伤后抑郁/焦虑的发生相关；治疗组Ⅰ和治疗组Ⅱ HAMD、HAMA、SSS评分减少和BI评分增加与对照组比较差异均有显著性（P<0.01）,治疗组Ⅱ HAMD、HAMA、SSS评分减少和BI评分增加较治疗组Ⅰ差异有显著性（P均<0.05）。结论 脑外伤后抑郁/焦虑的发生与脑外伤部位相关；脑外伤后抑郁/焦虑障碍明显降低患者神经功能康复程度和生活能力恢复；对脑外伤后抑郁/焦虑患者单用药物文拉法新或给予文拉法新合并心理干预治疗均能提高患者神经功能康复程度和生活能力恢复，而且文拉法新合并心理干预治疗疗效更满意。
【关键词】 脑外伤 抑郁 焦虑 预后 文拉法新 心理干预
The effect of depression and anxiety after craniocerebral trauma on its prognosis and combined therapy
DAI Hong-wei, YU Jun, HAN Ke-jie, et al.Department of Neurosurgery,Sencond Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250001,China
【Abstract】 Objective To study the effect of depression and anxiety after craniocerebral trauma on ability of daily life and neurologic functional rehabilitation, and the clinical curative effect of Venlafaxine combined with psychotherapy. Methods 81 patients suffered with depression and anxiety were found according to SDS and SAS among 272 patients. They were randomly divided into 3 groups and treated with Venlafaxine singly or Venlafaxine combined with psychotherapy or untreated. SSS, BI, HAMD and HAMA were used to assess the curative effect before and after treatment.Results The prevalence of depression combined with anxiety after craniocerebral trauma was 29.78% and the comorbidity rate was 65.85%. Depression and anxiety after craniocerebral trauma were related to the disease of frontal cortex and left brain. The reducing of SSS, HAMD and HAMA grade and increasing of BI grade in treatment groupⅠandⅡ was more obvious than that in control group (P<0.01). The reducing of SSS, HAMD and HAMA grade and increasing of BI grade in treatment group Ⅱ was more obvious than that in treatment group Ⅰ(P<0.05). Conclusion Depression and anxiety after craniocerebral trauma are related to the position of injury and can obvious reduce ability of daily life and neurologic functional rehabilitation. The ability of daily life and degree of neurologic functional rehabilitation can be increased by applying either Venlafaxine singly or Venlafaxine combined with psychotherapy, especially Venlafaxine combined with psychotherapy.
【Key words】 craniocerebral trauma; depression; anxiety; prognosis; Venlafaxine; psychotherapy
目前脑外伤后抑郁/焦虑障碍发病率很高，但综合性医院非精神科医生对此病的认识不足，识别率和专科治疗率很低，而且迄今为止脑外伤后抑郁/焦虑的共病问题以及病因、发病机制、药物配合早期心理干预等治疗方案仍无定论，存在诸多争议。本文通过对山东中医药大学第二附属医院神经外科脑外伤后抑郁/焦虑患者的临床资料的系统分析，探讨脑外伤后抑郁/焦虑的患病率、共病率、发病与脑外伤部位的相关性以及文拉法新合并早期心理干预的疗效，为脑外伤后抑郁/焦虑的治疗提供临床依据。
1 对象与方法
1.1 病例选择 入组标准：（1）符合神经外科颅脑外伤的诊断标准，8分≤GCS≤12分，不合并其他脏器严重损伤，所有患者均经过CT证实有脑挫裂伤；（2）符合CCMD-3器质性抑郁/器质性焦虑发作的诊断标准，抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）标准分均>50分;（3）抑郁/焦虑病程均超过2周；（4）所有患者知情同意（签定知情同意书）。
排除标准：（1）昏迷、失语，严重的认知功能障碍，严重的心、肝、肾功能障碍，既往有精神疾病史，调查前3个月内应用抗抑郁剂及神经阻滞剂史者；（2）既往对文拉法新过敏者；（3）重症抑郁患者。
了解收集患者的既往史、现病史，记录病人的病程以及既往治疗的情况。全部患者进行血、尿常规，肝肾功能及心电图检查，头颅CT/MRI检查及神经科常规检验。
1.2 评定工具 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、斯堪的那维亚脑出血量表（SSS）、Barthel指数（BI）、副反应量表（TESS）、大体评定量表（CGI-CI）、药物治疗调查表。
1.3 研究对象 2002年3月～2007年7月山东中医药大学第二附属医院神经外科病房收治的中度颅脑外伤患者经筛选符合入组标准的81例，随机分为3组：文拉法新组（治疗组Ⅰ）、文拉法新+心理干预组（治疗组Ⅱ）、对照组各27例。一般资料见表1。表1 3组病例一般资料比较注：3组临床资料经均衡检验，P>0.05,具有可比性
1.4 方法步骤 3组病人分别于入组时、2周、4周、6周由神经外科、精神科医师各1名进行4次访谈。第1次访谈包括实验室检查、常规查体和精神检查，记录患者的年龄、性别、病程、既往史、现病史、个人史、药物治疗情况以及HAMD、HAMA、SSS、BI最表评定。访谈1次后患者按照分组给予不同的治疗：（1）治疗组Ⅰ：给予脑外伤常规治疗和文拉法新口服（惠氏制药有限公司生产）75mg/d，连服6周；（2）治疗组Ⅱ：给予脑外伤常规治疗和文拉法新口服（75mg/d 连服6周）的同时由固定的精神科医生对每一位患者做早期（确诊第2天）心理干预，每周1次，每次30min，连续6周。（3）对照组：仅给予脑外伤常规治疗，即给予降低颅内压、改善脑细胞代谢、抗自由基、抗炎治疗。心理干预的措施是支持性心理治疗加认知疗法，主要让患者充分疏泄自己的悲观情绪和紧张、焦虑、苦闷心理，并给予积极的鼓励和支持，再向患者讲解脑外伤的常识、治疗及康复知识，针对其具体的心理问题进行疏导，改变其错误的认知，建立正确的认知，缓解患者害怕、紧张、恐惧的心理，使患者树立战胜疾病的信心，以利于疾病的康复。于第2、3、4次访谈时均进行HAMD、HAMA、SSS、BI、TESS、CGI评定，填写药物治疗调查表。
1.5 统计学处理 疗效的组间比较应用单因素方差分析，组内比较应用t检验，所有数据统计应用SPSS10.0软件包。
2 结果
2.1 脑外伤后抑郁/焦虑的发生率 272例脑外伤患者中抑郁患者97例（35.66%），焦虑患者107例（39.34%)；单纯抑郁者16例，单纯焦虑者26例，抑郁焦虑共病者81例（29.78%)，抑郁与焦虑共病率为65.85%。左侧大脑半球、额叶病变抑郁/焦虑发生率较高。见表2。表2 非抑郁/焦虑与抑郁/焦虑患者脑外伤部位比较
2.2 3组患者治疗前后各量表评分比较 （1）组间比较：治疗前3组间HAMD、HAMA、SSS、BI评分差异无显著性（P>0.05）,治疗2周末治疗组Ⅰ和Ⅱ各项评分明显改善，与对照组比较差异有显著性（SSS评分P<0.05,HAMD、HAMA、BI评分P<0.01),治疗组Ⅰ与Ⅱ比较各项评分差异无显著性（P>0.05）;治疗4周末、6周末治疗组Ⅰ和Ⅱ各项评分改善更明显，与对照组比较差异有非常显著性（P<0.01），治疗组Ⅱ各项评分也明显好于Ⅰ组，差异有显著性（SSS、BI评分P<0.05,HAMD、HAMA评分P<0.01)。（2）组内比较：对照组SSS、BI评分于4周末、6周末显著改善（P<0.01),HAMD、HAMA评分于6周末显著改善（P<0.01）；治疗组Ⅰ和Ⅱ各项评分于2周末显著改善（P<0.01）,并持续好转至4周末、6周末。见表3。 表3 3组病例治疗前、治疗2周末、4周末、6周末各项功能状态比较 注：与对照组比较，△P<0.05,△△P<0.01;治疗组Ⅱ与组Ⅰ比较，*P<0.05,**P<0.01;与治疗前比较，▲P<0.01
2.3 副反应 3组均未出现严重的副反应，治疗组Ⅰ有8例（29.6%)出现轻度胃肠道反应，如恶心、口干、食欲下降等，5例（18.5%)出现头晕。治疗组Ⅱ 10例（37.01%)出现胃肠道反应，2例（7.41%)出现头晕。上述副反应均未给予特殊处理，于1周后自行缓解。
3 讨论
脑外伤近年来发病率逐年上升，已成为严重危害人类健康的躯体疾病之一，它不仅引起许多躯体症状，如神经功能缺损、日常生活能力下降，还常伴有各种情感障碍，其发病率最高达87.9%［1］,临床以脑外伤后抑郁、焦虑最为常见［2］，是脑外伤重要的并发症之一。国内外资料显示脑外伤后抑郁的发生率为6%～77%，且评价方式不同带来不同的评估结果。本研究发现脑外伤后抑郁的发生率为35.66%,与之相符；脑外伤后焦虑的发生率报道相对较少，本组资料显示其发生率为39.34%。此外，还发现大部分脑外伤后抑郁的患者同时合并焦虑，即脑外伤后抑郁/焦虑共病率为65.85%。抑郁焦虑共病是指抑郁障碍和焦虑障碍同时存在于同一患者。芬兰的Melartin等研究发现57%的抑郁患者与焦虑障碍共病［3］。Keufman等发现抑郁焦虑共病率为50%～60%［３］。但上述研究对象均为原发性抑郁焦虑患者，脑外伤后抑郁/焦虑共病率还未见报道。
目前普遍认为抑郁/焦虑的发生是由于病灶破坏了去甲肾上腺素（NE）能和5-羟色胺（5-HT）能神经元及其通路，从而使神经递质水平低下所致［4］，而NE和5-HT能神经元位于脑干，其轴突向上辐射经过丘脑、基底节和放射冠，最终到达额叶皮层时，纤维由前向后到达深部皮质，并逐渐发出分支，末端止于皮层，故病灶位于大脑半球前部较后部更易损伤这两种神经元发出的纤维而致抑郁，本研究也发现有此趋势。
此外，目前国内外研究证实脑外伤后抑郁/焦虑状态会严重影响神经功能的康复和日常生活能力的恢复［5～7］。本组资料也显示抑郁/焦虑程度重、缓解慢者，其神经功能缺损程度也重、日常生活能力明显低下，而且康复的病程延长。充分说明抑郁/焦虑会对脑外伤预后产生严重的负面影响，这也是抗抑郁药物和心理干预治疗参与急性颅脑损伤治疗的依据。其中抗抑郁、焦虑药物的作用靶点是增加脑内NE和5-HT水平，文拉法新可显著抑制神经突触间隙内NE和5-HT的回吸收，而具抗抑郁和焦虑的双重疗效，且安全性高，是目前治疗抑郁/焦虑比较理想的一线药物，因而本研究选择该药作为治疗用药。早期心理干预也是作为治疗脑外伤后抑郁/焦虑的重要手段。脑外伤后抑郁/焦虑的早期心理干预以支持性心理治疗加认知疗法为主，主要让患者充分疏泄自己的悲观情绪和紧张、焦虑、苦闷心理并给予积极的鼓励和支持，再向患者讲解脑外伤的常识、治疗及康复知识，针对其具体的心理问题进行疏导，改变其错误的认知，建立正确的认知，以改变患者害怕、紧张、恐惧的心理，使患者树立战胜疾病的信心，利于疾病的康复。国内杨明明［8］等发现心理治疗帮助患者学会控制情绪反应的模式改变脑的功能，效果不亚于药物治疗。本研究发现脑外伤后抑郁/焦虑患者单用文拉法新或给予文拉法新合并早期心理干预治疗均能提高患者神经功能康复程度和生活能力恢复，疗效也比单纯应用脑外伤病常规治疗者出现早，而且文拉法新合并早期心理干预治疗疗效更满意，如今后能在其他综合性医院中推广，必将有利于提高脑外伤后抑郁/焦虑病人的生活质量，并将取得良好的社会和经济效益。
【参考文献】
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7 Herrmann N,Black SE,Lawrence J,et al.The Sunnybrook stroke study:A prospective study of depressive symptoms and functional outcome.Stroke,1998,29:618.
8 杨明明.老年脑卒中后抑郁.实用老年医学，2003，17（1）：16.
(编辑：石 岚)
作者单位：250001 山东济南，山东中医药大学第二附属医院神经外科