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【关键词】 肺癌
肺癌及肺部疾病诊断中组织细胞学检查是诊断的金标准，常见肺病疾病如肺癌、结节病、肺内淋巴瘤、肺间质病等必须获得病理才能明确诊断，其他疾病如肺炎、肺结核等也能通过穿刺获得诊断。鉴于CT在通气器官诊断的优势，利用CT引导精确定位，穿刺的难度明显下降，并发症显著减少，从而提高肺癌及肺部其他疾病的诊断能力。本院是肺部疾病尤其是肺癌诊治专科医院，每年收治的专科病例数量巨大，充分利用CT机引导穿刺活检提高诊断率。现对本院2006年9月～2008年3月792例患者行CT引导下肺穿刺活检术的分析结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共操作病例792例，均为住院患者。其中男540例，女252例；年龄18～80岁，中位年龄64岁。全部患者通过胸部CT已明确病灶位置和范围。这些患者大多已行痰脱落细胞检查、痰找结核菌、纤维支气管镜检查等，均无明确诊断。胸部CT显示肺实质性占位634例，肺不张及实变158例，最小病灶0.8cm×0.8cm，最远病灶距离胸壁8.5cm。临床表现主要为咳嗽、胸痛、咯血、气促等。详细情况见表1。
所有患者均排除严重心肺功能疾病，其中17例患者有Ⅱ度COPD，28例患者CT示明显的肺气肿，有7例患者病灶周围有肺大疱。占位病灶大小见表2。表1 792例患者详细资料 （例）
1.2 方法 所有病例均采用8排螺旋CT机，使用金属标记定位点法确定肺穿刺点，穿刺采用7号穿刺针或槽式切割活检针。根据病变选择合适体位，体表放置金属标志物，病灶靠近前胸壁者采用仰卧位，靠近后胸壁及侧胸壁者采用侧卧位。扫描范围从肺尖到肺底，一般采用5mm～1cm层厚，部分小病灶采用1mm层厚。穿刺点选取避开肋骨或肩胛骨进针，穿刺病灶根据CT值选取软组织密度，肺实变病灶选取CT值较高部位进针，测量进针距离及进针深度，进针角度等。根据穿刺点，常规消毒铺巾局麻，然后根据穿刺角度及深度进针穿刺或切割活检，取材涂片或标本固定，送病理或细菌培养。术后重新CT扫描，观察有无出血或气胸。如气胸肺压缩大于25％行胸腔闭式引流。
1.3 统计学分析 以病理、细菌培养或临床随访结合为诊断标准，判断穿刺活检的准确率。使用Logistic回归分析患者年龄、性别、病灶大小、进针深度、病灶位置与穿刺活检的准确率关系。
2 结果
2.1 穿刺结果 792例患者中，有23例穿刺2次，3例穿刺3次，余766例均穿刺1次。其中肺癌603例，肺内淋巴瘤5例，肺内转移瘤11例，肺内结节病14例，肺脓疡和肺炎38例，炎性假瘤18例，肺结核4例，其余99例患者活检未获明确病理。详见表3。表3 穿刺细胞类型
2.2 穿刺结果分析 792例患者进行穿刺，其中693例患者获得病理诊断，99例未获得病理确诊。它们与分叶情况见表4、表5。表4 获得病理与分叶情况
估计病灶平均半径约4.2cm，穿刺平均深度为4.5cm。笔者将穿刺病理明确病例数与未明确病例数作为Logistic回归模型的变量，分析患者年龄、性别、病灶大小、进针深度、病灶位置与穿刺明确率的关系，仅发现病灶大小与穿刺明确率有关（P=0.00033，OR=0.94）。
2.3 并发症及处理 采用CT引导下经皮肺穿刺活检术后，并发症发生率低，其中咯血21例（2.65%），气胸49例（6.19%），心律失常2例（0.25%）。均经对症止血，闭式引流后好转。3 讨论
对于已行痰脱落细胞检查、痰找结核菌、纤维支气管镜检查等未能明确诊断，又缺乏其他无创明确诊断手段的病例，笔者采用CT引导下肺穿刺检查诊断肺实质性病灶，取得了一定的体会。利用CT定位准确的特点，可以合理选择穿刺点、穿刺角度和进针途径，避开骨骼、血管及肺大疱，减少并发症的发生。本组病人穿刺准确率约87.5%，与报道相仿［1］。有文献报道一次穿刺进针重复次数与并发症发生率相关［2］，因此，有经验的医生一次进针可减少并发症的发生。Li等发现半径≥0.75cm和半径＜0.75cm的病灶穿刺明确率分别为96％和74％［3］，与本文发现病灶大小与穿刺明确率有关相符。
本院是以诊治肺癌及肺部疾病的专科医院，每天至少要完成5例患者肺穿刺，积累了丰富的穿刺临床经验，操作者一般是高年资住院或主治医生，技术相当娴熟，因此本院的穿刺明确率较高达87.5%（693/792），且并发症发生率低，未发生1例因穿刺危及生命。另外，绝大多数病人采用一次进针完成穿刺，也是并发症较少的原因之一。随着影像学的发展，利用CT、PET、MRI图像融合引导穿刺是很好的肺癌或肺部疾病确诊的手段。尤其对于身体或疾病情况不允许开胸手术的病例或其他无创手段仍无法确诊的病例，有较好的应用前景。
【参考文献】
1 Mazza E, Maddau C, Ricciardi A, et al. On-side evaluation of percutaneous CT-guided fine needle aspiration of pulmonary lesions. A study of 213 cases. Radiol Med, 2005, 110(3): 141.
2 王洪武，杨仁杰.肿瘤微创治疗技术.北京：北京科学技术出版社，2007,26.
3 Li H, Boiselle PM, Shepard JO, et al. Diagnostic accuracy and safety of CT guilded percutaneous needle aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules. AIR Am J Roentgenol, 1996,167:105-109.
作者单位：200433 上海，同济大学附属上海市肺科医院放疗科