点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨腹腔镜射频消融-门静脉插管皮下泵植入术治疗肝癌的手术方法与技巧。方法 回顾分析6例拒绝手术或不可切除的肝癌患者行腹腔镜下射频消融-门静脉插管皮下泵植入的临床资料。结果 6例肝癌患者行腹腔镜射频消融-门静脉插管皮下泵植入术均获成功，无中转开腹、手术死亡及手术并发症发生，患者均于术后接受经皮下泵门静脉灌注化疗。结论 腹腔镜门静脉插管术安全可行，丰富的腹腔镜手术经验、手术组医师之间的协调配合与合适的病例选择是保证手术成功的关键。
【关键词】 腹腔镜；肝癌；射频消融术；门静脉插管术；皮下泵
肝癌治疗方法以手术为主，射频消融术及肝动脉、门静脉插管栓塞化疗作为肝癌治疗的重要手段，受到越来越多的关注。笔者从2007年5月～2008年7月，对6例肝癌病人采用了腹腔镜下射频消融-门静脉置管化疗，术前或术后配合经股动脉穿刺肝动脉栓塞化疗。现将观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男4例，女2例，年龄45～70岁。6例患者为拒绝手术或不可切除的肝癌，其中单发3例，多发3例，肿物≤4个，直径≤3cm；原发4例，术前HBsAg及AFP检查均阳性，并有不同程度的肝硬变，结肠癌术后转移2例。术前经股动脉穿刺肝动脉栓塞化疗2例。本组无其他器官转移，无黄疸，无合并门脉癌栓，上腹部均无手术史，肝功能Child A～B级。
1.2 治疗方法 患者平卧位，气腹后经脐部插入10mm穿刺器并插入腹腔镜探查，决定行射频消融-门静脉插管，然后依次在腹部建立3～4个穿刺点。在腹腔镜监视下，结合术中超声肿瘤位置确定穿刺点，采用美国RADIONICOR冷循环射频治疗仪，将LeVeen射频治疗针插入肿瘤底部，在超声监测下分别完成肿瘤的热消融。
在胃大弯右侧分离显露胃网膜右静脉约3cm，血管左侧端用一枚钛夹夹闭，右侧端用一根１号丝线提起，用腹腔镜剪刀在钛夹与丝线之间的血管前壁做一斜形切口，经剑突下10mm操作孔将皮下化疗泵导管放入腹腔，以弯钳钳住导管前端，从血管斜形切口将导管从左到右插入血管内8～12cm，估计导管进入门静脉后，行Ｘ线摄影检查证实，如导管未进入门静脉，可调整导管进入的深度，直到经Ｘ线摄影证实导管进入门静脉内，以1号丝线固定导管。解除气腹，拔除Trocar，将剑突下切口延长约3cm，游离皮下，将化疗泵体埋入此切口皮下并固定。2例经胃网膜右静脉插管失败改为经脐静脉插管，钳住肝圆韧带，并向右下方牵拉，用肽夹钳夹肝圆韧带于腹前壁的附着部，然后剪断肝圆韧带，用直角钳夹住肝圆韧带断端，消除气腹后从左锁骨中线肋缘下5cm穿刺孔拉出腹壁外，在直视下用三把蚊式钳提起脐静脉断端，以4号胆道探子缓慢轻柔地将已闭锁的脐静脉撑开，直至有突破感，腹腔镜下观察探子确实已进入肝内，拔出探子，有血液流出，即可插入导管，以探子深度为指导，固定好导管，化疗泵体埋于皮下，缝合固定。
1.3 栓塞化疗方法 1～2周后右上腹疼痛、发热、恶心和呕吐症状消失，转氨酶水平下降，白细胞总数正常，可通过化疗泵进行门静脉化疗栓塞术 (PVE) 或灌注化疗，每次栓塞化疗均在荧光屏下进行，先注入造影剂以证实导管位置，病变局限、肝功能良好者可同时进行肝动脉和门静脉双重化疗栓塞。
2 结果
6例肝癌患者腹腔镜下射频消融术及经胃网膜右静脉/脐静脉门静脉插管植入皮下化疗泵均获成功，无中转开腹手术，无手术死亡和并发症发生。所有病例均于术后接受门静脉灌注化疗。术后1个月进行腹部彩色多普勒超声检查见腹腔镜射频消融（RFA）治疗区内部回声不均匀，并可见低回声区。螺旋CT增强扫描见RFA治疗区呈低密度影，局部未见强化，延迟后未见充填，病灶完全坏死率达90%。3 讨论
手术切除是肝癌的传统治疗方法，但总体切除率低。主要原因是大部分患者合并肝炎后肝硬化，肝功能储备不足，当出现多发病灶时切除率更低。射频消融（RFA)是近年来开展的微创治疗新技术，对不宜切除的肝癌取得了较好的疗效。对经皮射频消融治疗有一定困难的特殊部位的肝癌，腹腔镜下操作术野清晰，穿刺点准确，避免副损伤，还有可能发现术前未知的新病灶。
肝肿瘤接受肝动脉门静脉双重供血，肝癌的门静脉供血在肝癌化疗栓塞术后复发中起重要作用。因而，肝癌的肝动脉-门静脉联合介入治疗成为近年较为关注的问题。
双插管栓塞化疗起到了全方位多层次杀伤癌细胞效果；经门静脉插管栓塞化疗可减少非瘤性肝组织的损害；药泵置于皮下，便于对病人的管理，且可反复多次进行治疗，减轻了病人的经济负担。
腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术难度较大，要求外科医师需有丰富的腹腔镜手术经验和手术医师之间配合默契协调才能顺利完成手术，射频消融，门静脉或（和）肝动脉插管皮下泵灌注化疗是非手术治疗肝癌公认的重要治疗方法，腹腔镜微创治疗术具有患者创伤小、康复快、安全性高等优点。
【参考文献】
1 邓美海，胡昆鹏，李凯，等.腹腔镜下射频消融治疗特殊部位肝癌.中国实用外科杂志,2007，27（10）：819-820.
2 李振亚，吴利达，宋文军，等.腹腔镜下肝动脉门静脉插管栓塞化疗治疗肝癌.中国内镜杂志,2000,6(6):21-22.
3 邓和军，李庆东.腹腔镜门静脉插管皮下泵植入术（附4例报告）.腹腔镜外科杂志,2007,12(1):34-35.
4 杜燕夫,韩进,谢德红,等.腹腔镜辅助下原发性肝癌和肝转移癌的射频消融术治疗.腹腔镜外科杂志,2004,9(2):65-67.
作者单位：473000 河南南阳，南阳市中医院外一科