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【摘要】 目的 探讨微创清除术治疗中重度高血压脑出血的疗效。方法 选择2004年2月～2008年3月微创术治疗的中重度高血压脑出血89例，与内科保守治疗的54例对比。结果 两组的有效率和病死率差异均有显著性。结论 微创穿刺清除术可明显降低高血压脑出血的死亡率，改善其预后。
【关键词】 高血压脑出血；微创清除术
我院自2004年2月～2008年3月采用YL-1型颅内血肿微创穿刺清除术治疗中重度高血压脑出血89例，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 手术组89例，其中男52例，女37例；年龄42～82岁，平均56岁。神志不清55例（61.8%），其中浅昏迷25例，中深昏迷13例，昏睡17例。伴有脑疝形成者8例，呼吸衰竭者5例。发病6h内住院手术者16例，6～24h手术者52例，24～48h手术者12例，48h～4天手术者9例。有高血压病史者81例，本组均予头颅CT确诊。出血部位：基底节区63例，丘脑12例，脑叶8例，脑室6例。其中基底节区、丘脑出血破入脑室46例。出血量据多田氏公式计算30～110ml，其中60ml以上者45例。对照组：随机抽取年龄意识障碍程度病情分型相似，出血量相差10ml以内，经内科保守治疗的54例为对照组。
1.2 治疗方法 治疗组：在内科治疗的基础上，采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，按颅内血肿微创穿刺清除术规范化治疗指南治疗。术前准备：（1）血压180/110mmHg，若高于此值，应用降压药物控制血压。（2）CT下定位：应用CT光标及一金属参照物定位，用龙胆紫标记。选择长度适宜的YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针。术前30min均静推1ku立止血。常规消毒、铺巾、局麻，穿刺针在电钻驱动下钻透头皮、颅骨硬膜后去电钻，插入塑料针芯进针至血肿边缘，接引流管，去针芯、盖帽，用5ml注射器轻抽陈旧血，然后再将针进至血肿中心，再抽吸，约血肿量的30%，若无新鲜出血于血肿腔内注入尿激溶及肝素液3ml（含尿激2万～4万单位，肝素12500u），闭管3～4h开放引流。12h内复查CT，以后第3天、第5天各复查1次。一般每天冲洗注入尿激溶液1～2次。如有少量新鲜出血可将肾上腺素1mg加入到生理盐水250ml中冲洗［1］。同时静注立止血1ku，每日2次。术后根据颅内压高低及残存血肿量多少适量应用甘露醇。对照组甘露醇脱水，稳定血压，预防并发症，对症、支持等治疗。
2 结果
出血量大于40ml手术组好转率明显高于对照组，病死率明显降低。判断标准按日常生活能力（ADL）分级：显效：完全恢复日常生活；有效：部分恢复日常生活；较差：卧床不起，但保持意识。两组治疗结果见表1。表1 两组治疗效果 注：与对照组比较，*P＜0.01
2.1 血肿清除情况 根据抽出血量和复查CT血肿缩小情况计算清除率。初次清除率为25%～50%，总清除率为70%～95%。
2.2 血肿清除时间 患者术后带引流管时间2～7天，平均4.2天，复查头颅CT血肿完全清除或清除90%以上即可拔除引流管。
2.3 再出血情况 术中及术后再出血15例，再出血率16.8%。
3 讨论
高血压脑出血是临床常见病、多发病，内科保守治疗出血＞30ml，病死率明显增高，高达60%以上。而开颅手术需在全麻下进行，创伤大，费用高又增加脑组织损伤，术后生存质量不高。近年来应用YL-1型颅穿针治疗高血压脑出血，创伤小，操作简便，安全有效，费用低，能有效降低死亡率及致残率，挽救了大量脑出血病人的生命。我们应用此种技术治疗中重度脑出血89例，成功率高，血肿清除快，意识恢复快，缩短了住院时间，随访生存质量好。
3.1 关于定位问题 穿刺的定位，是手术治疗效果的关键，我们主要采用CT下定位法，一是可了解血肿增大情况，有不少患者入院时检查CT出血量不大，但有继续出血或再出血，病情逐渐加重，CT定位时可以明确血肿增大情况：二是CT下定位较为直观、准确。我们采用金属标记作参照物定位，准确、快捷。其方法是把细钢丝固定在血肿侧头皮上，CT扫描，选择血肿最大层面及进针点后，打开CT光标，用龙胆紫标记，然后按头皮进针点垂直进针至血肿中心。采用此方法穿刺成功率达96%。
3.2 预防再出血问题 微创穿刺术清除颅内血肿，再出血是致死最重要因素，据报道再出血率9%～23%不等［3］，本组为16.8%。预防术中术后再出血，笔者认为：（1）稳定血压，血压超过180/110mmHg要用降压药控制；（2）稳定情绪，对烦躁不安者用镇静、止痛剂制止躁动；（3）最好在已病6h后手术；（4）血肿抽吸时动作应轻柔、缓慢，5ml空针拉空不超过1ml以免颅内负压致再出血；（5）不采取反复冲洗及震荡手法；(6)第一次抽吸量不超过血肿30%；（7）术前静推立止血1ku，以后据引流液的颜色可用立止血1～2次/d；（8）定位要准确，若遇定位不准时应据复查CT重新定位穿刺。
3.3 关于穿刺时机问题 对病情进展快，血肿大者应尽早抽吸。如果病情稳定，在发病后6～48h进行。一旦决定手术应尽早进行，早期手术能及时减压，减轻血肿对脑组织的压迫，防止脑疝形成及脑干损害，并有利于神经功能恢复，提高生存质量。
总之，微创穿刺清除术是治疗中重度高血压脑出血的积极有效方法。具有以下优点：（1）手术方法简单、快速、安全、出血少；（2）创伤轻微，痛苦小；（3）疗程短，疗效显著；（4）费用低；（5）高龄体弱和重要脏器有疾病的患者也可采用。
【参考文献】
1 胡长林，吕涌涛，李志超，等.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.北京：中国协和医科大学出版社，2003，111-117.
2 王拥军.神经病学临床评定量表.北京：中国友谊出版公司，2005，217.
3 王文志,刘红梅,李涤.微创穿刺与小骨窗开颅术治疗脑出血临床随机对照研究.中国现代神经疾病杂志，2005，5（2）：79-82.
作者单位：重庆，丰都县人民医院神经内科