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【摘要】 目的 对异位妊娠的临床表现进行分析，提高异位妊娠的早期诊断率。方法 对我院1995年1月—2007年12月收治的30例异位妊娠的临床表现、辅助检查、手术结果进行分析。结果 输卵管炎症是异位妊娠的主要原因，对早期无症状的异位妊娠可予药物引产；对有手术指征病人及时手术。结论 异位妊娠是常见病，但发生破裂，可出现严重的并发症，对患者威胁大，应充分认识、早期诊断、恰当治疗以降低孕早期妇女死亡率。
【关键词】 异位妊娠；早期诊断；治疗
输卵管妊娠是妇科最常见的急症,且有升高趋势,正确诊断及治疗有着重要的意义。手术治疗仍是主要方法，尤其适用于已确诊而不宜药物治疗及治疗失败者可行手术治疗。近年来，随着人工流产术及剖宫产术的增多，异位妊娠的发病率呈明显上升趋势，目前仍然是导致孕早期妇女死亡的重要原因之一。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1995年1月—2007年12月共收治30例异位妊娠患者，平均年龄为26岁(19～39岁)。未婚11例,发病率37%；妊娠2次以上者占87%(26/30),孕次最多为8次,产次最多为4次；有人工流产史占83%(25/30)；未生育者占27%(8/30)。
1.2 病史及体检 30例均有停经史，占100%(30/30),停经35～120天。23例患者入院一般情况良好，7例呈现为不同程度的失血性休克，妇检发现子宫增大4例（13%），附件包块伴触痛13例（43%），子宫形态异常宫角突出4例（13%），其余9例（30%）未发现明显异常。
1.3 辅助检查 30例均行B超检查，B超提示子宫角妊娠4例（13%），提示附件包块20例（67%），提示子宫异常回声2例（7%），提示输卵管妊娠3例（10%），2例（7%）未发现盆腔异常。血β-HCG水平有不同程度的升高，<2000IU/L 2例（7%）,2000～5000IU/L 22例（73 %）,>5000IU/L 3例（ 10%）, HCG阳性3例（ 10%）。病理报告：查见胎盘绒毛组织。
1.4 入院诊断及治疗 入院诊断为子宫角妊娠4例（13%），异位妊娠22例（73%），稽留流产3例（10%），胎盘滞留1例（3%）。手术治疗24例，开腹术中肉眼所见，输卵管弯曲，周围粘连及或盆腔粘连共23例（77%）；输卵管间质部妊娠7例（23%），根据患者的一般状况及生命体征行开腹手术，术中见输卵管间质部膨大、呈紫蓝色。6例异位妊娠破裂患者输卵管表面有0.5～1.5cm破裂口,腹腔失血800～2100ml,2例异位妊娠未破裂患者腹腔内出血分别为200ml 和400ml。开腹手术者行间质部楔形切除术。
子宫角妊娠4例（13%），3例（10%）破裂，一般情况差，直接行开腹手术。术中见子宫角膨大，子宫不对称，表面有破裂口，腹腔内出血1000～2400ml，楔形切除子宫角后用1号可吸收线连续缝合。1例孕49天未破裂者误诊为输卵管妊娠行剖腹探查术，术中探查卵巢、输卵管、腹腔未见妊娠灶，术中同时行诊断性刮宫，未见胚胎、胎儿组织，诊断为宫内早孕完全流产而终止手术，术后监测尿HCG持续阳性。术后半个月复查B超，左侧宫旁可见包块 ，诊断为宫角妊娠，开腹行左侧宫角楔形切除术。
保守治疗6例，输卵管妊娠未破裂要求生育者，采用甲氨喋呤（MTX）、米非司酮药物治疗，方案为MTX：25mg/d肌注，共5天，米非司酮75 mg/d，共3天，监测血HCG，B超监测下均获成功5例（83%）。
2 讨论
输卵管炎症是异位妊娠的主要原因，输卵管炎症可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。 输卵管黏膜炎可使黏膜皱襞粘连，管腔变窄，或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而在该处着床。输卵管周围炎的病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连、输卵管扭曲、管腔狭窄、管壁蠕动减弱，影响受精卵的运行。淋病及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎［1］。本文术中所见的输卵管变形、扭曲、周围粘连或盆腔粘连率达77%，符合输卵管妊娠的首位危险因素，而且是造成本院异位妊娠的首位危险因素，提示要减少异位妊娠的发生，预防和治愈输卵管炎症是非常重要的，特别是针对病因给予彻底有效的治疗。
输卵管间质部妊娠：指受精卵种植于输出管的间质部，具有停经、腹痛及阴道流血等异位妊娠的表现，由于间质部管腔周围肌肉增厚，血运丰富，破裂常发生于妊娠12～16周，一旦破裂出血多，短时间内可发生休克。本组7例破裂中，有4例发生腹腔内出血大于1200ml ，平均腹腔内出血820ml，因此应早期诊断，在未破裂前处理。
子宫角妊娠，是指受精卵种植于子宫角部，其受精卵附着在输卵管口近宫腔侧,并向宫腔发育而不在输卵管间质部发育,严格而言,宫腔妊娠不属于异位妊娠［2］。向子宫内生长尚未达到间质部，由于植入部位和子宫腔较近常被误诊为宫内妊娠，由于位置特殊刮宫时不宜刮到，本例1例诊刮时未见胚胎组织误诊为早孕完全流产，宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的区别是包块位于子宫圆韧带内侧，由于子宫角肌肉较厚，一旦破裂出血多，可迅速出现休克，本组有3例发生休克，均是腹腔内出血，平均1020ml，因此应争取早期明确诊断，争取在破裂前在B超监测下吸宫，减少手术机会。
早期无症状的异位妊娠可予以药物流产，笔者共进行了6例药物流产，成功5例，占83%。MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，可抑制双氢叶酸还原酶，因而是抑制快速增长细胞如滋养细胞的理想药物［3］，米非司酮能和孕酮竞争而与蜕膜的孕激素受体结合，从而阻断孕酮活性而终止妊娠［4］。根据MTX和米非司酮的不同药理作用，用于异位妊娠保守治疗，有利于妊娠的清除并减少并发症的发生，在保守治疗期间需严密观察生命体征、腹痛，如出现子宫破裂或异位妊娠破裂应立即手术治疗，手术治疗对于危急情况下迅速止血，仍是一种十分有效的方法。
异位妊娠是常见病，但发生破裂可出现严重的并发症，对患者的威胁较大，所以对该病应有充分认识，应争取早期诊断，选择恰当的治疗方法。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，110；381.
2 李娟清，石一复.输卵管妊娠与其他部位妊娠的鉴别诊断.实用妇产科杂志，2005，21（6）：324-327.
3 戴钟英，袁耀萼.妇产科学.上海：上海科技教育出版社，1996，102-108.
4 丰有吉.妇产科学（7年制规划教材）.北京：人民卫生出版社，2005，406-409.
作者单位：四川石棉，石棉县妇幼保健院