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【摘要】 目的 评价低能量密度、大光斑Nd：YAG激光治疗黄褐斑的疗效。方法 108例黄褐斑患者根据Wood灯检查结果分为表皮型、真皮型和混合型，采用低能量密度、大光斑Nd：YAG激光治疗。结果 完成10次治疗后，总有效率为83.3%，表皮型组与真皮型组、混合型组的有效率相比（χ2=2.36、3.22，P＞0.05），混合型组与真皮型组相比（χ2=1.67，P＞0.05）,疗效之间差异无显著性。结论 低能量密度、大光斑Nd：YAG激光治疗黄褐斑近期疗效较好，不同类型黄褐斑疗效差异无显著性。
【关键词】 Nd：YAE激光；治疗；黄褐斑
Clinical observation of Nd: YAG laser in the treatment of melasma
LI Qiu-tao, LI Shu-hua.Liqiutao Clinic of Dermatology, Shenzhen 518028,China
【Abstract】 Objective To evaluate the curative effect of little energy density and big facula of Nd: YAG laser in the treatment of melasma. Methods According to the result of wood’s lamp, 108cases of melasma were divided into epidermal type, dermal type and mixed type. Little energy density and big facula of Nd: YAG laser was used to treat all the cases. Results After 10 times of treatment, the general effective rate was 83.3%. There was no significant difference in effective rate between epidermal type, dermal type and mixed type (χ2=2.36, 3.22,P>0.05), the same as mixed type and dermal type (χ2=1.67,P>0.05). Conclusion The near effect of curing melasma by little energy density and big facula of Nd:YAG laser is good. There is no significant difference between all kinds of melasma.
【Key words】 Nd: YAG laser; treatment; melasma
黄褐斑是临床常见的一种获得性色素增加性皮肤病，好发于面部等暴露部位，常对称分布。其病因及发病机制目前尚不清楚，大多数人认为可能与种族、遗传、内分泌、紫外线照射、口服避孕药、人流、情绪等多种因素相关。由于该病发生的病因及机制均不明确，基础研究滞后，造成了对于该病的治疗方案多样、可重复性差的特点。随着近几年激光、强光的飞速发展，部分治疗人员尝试性地将激光或强脉冲光应用于它的治疗，可见零星报道。我院自2007年1月份引进广州捍马医疗科技有限公司提供的美国MedliteTMC6 Nd:YAG双波长激光设备，采用低能量密度、大光斑的1064nm波长治疗黄褐斑，取得了一定的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 108例面部黄褐斑患者男12例，女96例；年龄26～48岁，平均36岁；病程0.5～8年，平均3年。根据Wood灯的检查结果分为3组［1］。Ⅰ组为表皮型（38例），Ⅱ组为真皮型（30例），Ⅲ组为混合型（40例），经χ2检验及方差分析，3组患者的性别、年龄差异无显著性。
诊断标准采用中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2003年拟定的黄褐斑的临床诊断学标准。纳入标准：（1）符合黄褐斑的临床诊断标准；（2）6个月内未接受过其他治疗。排除标准：（1）患其他疾病（如颧部褐青色痣、Riehl黑变病及色素性光化性扁平苔藓等）；（2）不能坚持完成疗程；（3）不能做到术后避光；（4）6个月内使用过维A酸类药物。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 术前谈话，选择好病人，填写好顾客档案及病历。治疗前拍正、侧位片，以便收集资料，观察治疗效果。清洁治疗部位皮肤，医生和病人都戴上防护眼罩准备治疗。整个面部治疗用波长1064nm，光斑6mm，2.4～3.5J/cm2，10Hz进行全面部扫射治疗，应从下往上扫射至太阳穴，然后再横向扫射，以免漏做。如果病人感觉微痛，可以用手轻轻抚摸以减轻这种不适感。对皮肤较敏感的病人可调整使用8mm光斑，用到最高能量，斑部位重点扫射，直至轻、中度发红为止。10次治疗为1个疗程，间隔7～10天1次，保养期间建议1～2个月1次。术后应敷保湿面膜约30min或是抹上润肤霜以缓解发干症状。所有患者均要防晒。
1.2.2 疗效判断标准 （1）基本痊愈：色斑面积消退≥90%，颜色基本消退；（2）显效：色斑面积消退60%～89%，颜色明显变淡；（3）好转：色斑面积消退30%～59%，颜色变淡；（4）无效：色斑面积消退＜30%，颜色变化不明显；（5）恶化：色斑面积增大和（或）颜色加重。
1.3 统计学处理 采用χ2检验及方差分析，统计分析使用SPSS10.0软件。
2 结果
2.1 疗效 所有患者均治疗10次，治疗结束后1周评估疗效。基本痊愈24例（22.2%），显效36例（33.3%），有效30例（27.8%），无效12例（11.1%），恶化6例（5.5%），总有效率83.3%。见表1。表1 Q开关激光治疗不同类型黄褐斑的疗效对比
2.2 不良反应 所有患者治疗过程中均有不同程度的刺痛感，术后0.5～1h内，治疗区皮肤微红，个别患者红斑现象会持续1～2天，24h之内均可冰敷缓解不适感及红斑现象。术后数天会出现色斑加重现象，通常1周内均会消退。无1例出现瘢痕、水疱等现象。
2.3 皮损类型与疗效的关系 使用χ2检验对各组有效率进行两两比较，表皮型组与真皮型组、混合型组的有效率相比，χ2=2.36、3.22 ，P＞0.05，混合型组与真皮型组相比较，x2= 1.67，P＞0.05，黄褐斑的几种类型疗效差异无显著性。
3 讨论
黄褐斑是发生于面部的一种病因复杂多样、难治性的色素增多性皮肤病。由于其基础研究的相对滞后，造成了其治疗的盲目性及不确定性。文献报道治疗方法繁多，可重复性差。我院皮肤美容科尝试性地将低能量密度、大光斑的Q开关Nd：YAG激光应用于黄褐斑的临床治疗，取得了较好的近期疗效。由结果可见，其有效率可达83.3%，痊愈率达22.2%，且不良反应发生率低。Q开关Nd：YAG激光治疗色斑性疾病的基本原理是：Q开关激光能够在瞬间对靶组织释放出巨大的能量，导致靶目标，也就是黄褐斑的色素颗粒粉碎成非常小的颗粒，然后被患者组织内巨噬细胞所清除，而周围组织无损伤［2，3］。108例中6例恶化考虑与治疗时的能量密度偏高或者个体的体质有关，推测过高的能量可能对于靶目标以外的细胞组织造成一定程度的热损伤，从而导致皮肤黑素细胞反馈性地合成黑素增加，或者向周围角质形成细胞及真皮组织转运增加［4］，具体的机制有待进一步的研究。另外，从结果中可见：Q开关治疗表皮型、真皮型、混合型的黄褐斑，疗效差异无显著性，这与刘洪波等［5］报道的强脉冲光治疗黄褐斑的效果与黄褐斑层次类型有关的结论不同，笔者认为这种差异可能与两者使用的治疗手段不完全相同有一定关系。
总之，低能量密度、大光斑Q开关激光治疗黄褐斑的近期疗效尚可，副作用小，是临床上外治黄褐斑的一种有效手段，但其有效性的更深入的作用机制，疗效、副作用与能量密度的相互关系还需从基础研究上进行深一步研究，远期疗效还需进一步的观察。
【参考文献】
1 朱铁军，赵广，张书元，等.色素性皮肤病.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996,90-92.
2 朱箐.激光医学.上海：上海科学技术出版社，2003,188-189.
3 温泉.Q开关Nd:YAG双波长脉冲激光治疗黄褐斑72例近期疗效观察.岭南皮肤性病杂志，2004，11（13）：254-255.
4 刘艳，肖生祥，王永贤，等.黄褐斑治疗现状.中国皮肤性病学杂志，2004，18（9）：566-568.
5 刘洪波，张宏，何安平.强脉冲光治疗黄褐斑临床疗效观察.临床皮肤科杂志，2006，35（4）：249-250.
作者单位：广东深圳，深圳李秋涛西医皮肤科诊所