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【摘要】 目的 增强对痛风性关节炎临床特点的认识，减少漏诊和误诊。 方法 采集近半年来在我院门诊及住院的12例痛风性关节炎患者的生活习惯、家庭史、合并疾病、误诊情况、每次发作的诱发因素及临床表现等资料。 结果 患者全部为男性，平均发病年龄为（50±16）岁。有家族史者1例（占8.3%），平素常有高嘌呤饮食者9例（占75%），以足第一跖趾、跗骨、踝和膝关节炎为首发表现者分别为7例（占58.3%）、2例（占16.7%）、2例（占16.7%）和1例（占8.3%）；有手部掌关节指关节受累者3例（占25%）；有痛风石者5例（占41.6%，含2例肾结石）；有3例患者（占25.0%）曾误诊为其他疾病。 结论 痛风性关节炎是一种主要累及中年男性、以单关节急性炎症为主要表现的疾病，以第一跖趾关节最常受累，其发病可以与不良的生活习惯相关，并常合并代谢综合征。
【关键词】 关节炎；痛风性；诊断；综合分析
痛风性关节炎是人体内嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸浓度增高而导致关节炎发作的疾病。随着人们生活水平的提高，发病率日渐增高。现就我院近半年以来门诊及住院的12例痛风患者进行临床分析， 以加强对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 按1990年美国风湿病学会（ACR）诊断标准共确诊12例痛风性关节炎。全部为男性，年龄30～76岁，平均发病年龄为（50±16）岁；病程3天～18年，平均病程（9±16）年。有家族史者1例（占8.3%）。其中，机关干部5例，工程师3例，商人4例。平素常饮酒者和喜食肉、鱼及虾者为4例（占33.3%）；超体重者5例（占41.6%）。发病的主要诱发因素为高嘌呤饮食和（或）饮酒10例（占83.3%），其次有劳累和受凉分别2例（占16.6%）。
1.2 临床表现 以足第一跖趾、附骨、踝和膝关节炎为首发表现者分别为7例（占58.3%）、2例（占16.7%）、2例（占16.7%）和1例（占8.3%）。有手部掌关节指关节受累者3例（占25%）。有痛风石者5例（占41.6%，含2例肾结石），其中分布在耳轮者3例（占60%），在手和或足者2例（占40%），痛风石出现的平均时间为发病后10年。未控制饮食者4例（占33.3%），多数患者未正规治疗，占75%(9/12)。发作时有血尿酸升高者7例（占58.3%）。有高血压、高脂血症、糖尿病和脂肪肝者分别为4例（占33.3%）、2例（占16.7%）、2例（占16.7%）和2例（占16.7%），无以上并发症者2例（占16.7%）。
1.3 辅助检查 白细胞升高者2例（占16.7%），血尿酸升高者7例（占58.3%），血肌酐升高者1例（占8.3%），肝功损害者1例（占8.3%）。尿液pH值均≤5.0～5.5。出现手、足骨质穿凿样或虫蚀样缺损1例（占8.3%），病程超过15年。
1.4 既往诊治情况 不规范使用秋水仙碱者3例，其中1例长期使用秋水仙碱；用促进尿酸排泄药或抑制尿酸生成药者6例，其中规范使用药者2例，控制饮食者3例，平素注意饮水者1例。有3例（占25.0%）患者误诊为其他疾病，分别误诊为丹毒1例、类风湿关节炎1例、骨关节炎1例。
2 讨论
我国1958年以前仅有25例痛风报道，20世纪80年代后，随着我国社会的变革，饮食结构发生明显的变化，食物中含高能量、高嘌呤类物质显著增加，痛风的发病率显著增加。痛风已成为一种常见病。据估计，国内痛风患者约有1200万，而血中尿酸值高者约有1.2亿，约占人口的10%。痛风关节炎首发关节部位一般是足第一跖趾关节，本文12例病例中有7例首发于该部位，根据典型的临床表现不难做出诊断，当病变累及踝、膝关节时，往往被忽略，而易误诊为其他方面的疾病，需仔细询问病史、全面体检，必要时进行关节滑液检查，找尿酸盐结晶，可达到早期诊断、防止误诊的目的。急性痛风关节炎应注意与蜂窝织炎及丹毒相鉴别，痛风性关节炎在急性发作期，因关节及其周围红肿，常被误诊为蜂窝织炎或丹毒。前者多有进食高嘌呤食物或有饮酒史，多在夜间发作，疼痛在几小时可达高峰，部分病人可有畏寒、发热、全身不适等症状，疼痛可在几天内自行缓解。后者以感染症状如畏寒、发热及白细胞升高等全身症状较为突出，局部皮下软组织肿胀明显而关节无疼痛、肿胀和触痛，不经治疗症状不会自行消失，对秋水仙碱无效，可与痛风性关节炎相鉴别。
在慢性痛风性关节炎时，因可累及手的掌指关节、近端指间关节，因而易被误诊为类风湿关节炎。其鉴别要点是前者以中年男性或老年男性多见，多有急性痛风性关节炎发作史，有发作诱因如饮酒、进食高嘌呤饮食、受凉等，可有血尿酸升高，受累关节多为单侧，在身体的特定部位可见到痛风石。后者以女性多见，无上述诱发原因，生化检查也无血尿酸升高，类风湿因子多呈阳性，受累关节多，常累及3个以上关节，为对称性，以手近端指间关节、腕关节受累较常见，伴有晨僵。此外，Ｘ线表现有本质的不同，前者Ｘ线显示关节间隙狭窄、软骨侵蚀、软骨下骨质破坏、骨质疏松、关节融合或畸形。而痛风性关节炎X线表现为关节边缘偏心性半圆形骨质破坏，较小者似虫噬状，重者形成穿凿样缺损。因此，提高风湿科医生X线阅片能力是减少误诊的一个重要方面。
本病需注意与风湿热所伴有的关节症状相鉴别，风湿热所伴有关节症状的特点是多发性、游走性关节炎，有发热、心肌炎、皮下结节、环形红斑，抗链球菌溶血素O高，血沉快，有前驱链球菌感染证据，而痛风性关节炎则没有上述特点，不难鉴别。
骨关节炎也是临床较为常见的疾病，以负重关节膝关节较为常见，表现为活动时加重，上下楼尤为明显，休息后减轻，体检有膝关节压痛，可触及骨摩擦感，合并关节积液时可有浮髌征阳性，血尿酸不高，X线表现为髁间棘变尖，关节间隙变窄，发作时不具备典型的痛风发作特点，临床不难鉴别。
通常痛风急性发作时血尿酸升高，但也有血尿酸不高者，这是因为在急性发作时肾上腺皮质激素分泌过多促进尿酸排泄［1］，有时会造成血尿酸值短暂性的偏低。本文所观察的12例痛风性关节炎中有7例血尿酸升高，占58.3%，另有5例血尿酸不高。血尿酸不高不能排除痛风，需结合其他检查综合判断，并在急性期过后，监测血尿酸，以指导临床用药。
肝功能损害原因考虑为酒精导致，其次为药物性肝损害，尤其是秋水仙碱，长期不规范使用，导致肝功能不正常。秋水仙碱对痛风性关节炎具有特异的抗炎止痛作用，是缓解痛风症状的特效药，过去将此药作为治疗痛风性关节炎发作的首选药，但由于该药不良反应较大，且治疗剂量与中毒剂量很近，容易发生中毒，常导致明显的胃肠反应、白细胞降低或骨髓抑制、肝肾功能损害。临床经验证实，对痛风性关节炎急性期的治疗不必拘泥于非用秋水仙碱不可，由于秋水仙碱的毒性较大［2］，而且非甾体抗炎药具有相同的疗效，因而目前通常尽早给予非甾体抗炎药，无效时或关节症状严重者再选秋水仙碱，现主张小剂量法，短期用，一般是用于缓解症状给药，不作为长期给药。
血尿酸在正常情况下，1/4～1/3是由大肠分解的，大部分则由肾脏排出，肾脏每分钟尿中排出尿酸约为总滤过量的6%～10%［3］，因此，多饮水可以增加尿量，促进尿酸的排泄，本文12例痛风性关节炎病人只有1例注意饮水，是痛风反复发作的一个原因。
在12例病人中没有1例进行碱化尿液，尿液pH均在≤5.0～5.5，尿酸在酸性尿液中不易溶解［4］，在pH 5.0时，每1000ml尿中只能溶解尿酸60mg；pH 6.0时，尿酸增加至220mg;pH 6.6时，几乎全部尿酸呈游离状态而排出体外。痛风患者尿液pH值较正常人低，尿酸的排泄也明显增多，如每24h尿酸排泄量达1.0g，约半数病人尿路中形成尿酸结石。为了增加尿酸在尿液中的溶解度，促进其排泄，防止肾结石的形成，应给予碱化尿液，调节尿液pH在6.2～6.8之间，目前采用碳酸氢钠或枸橼酸合剂口服。
有研究表明［5］，痛风与某些心脑血管疾病、肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病并发，痛风是上述疾病的危险因素，在这些因素及尿酸盐结晶沉积于动脉壁而损伤动脉内膜的共同作用下，可使动脉硬化、心血管病危险性大大增加。痛风常并发糖尿病，常与肥胖、高血压、高血脂相伴随，这些因素与尿酸代谢均有影响，如肥胖时摄入能量较多，嘌呤合成加速致血尿酸增高，同时肥胖者对胰岛素不敏感，需分泌更多胰岛素，最终导致B细胞功能衰竭而发生糖尿病。部分患者存在胰岛素抵抗，两者并存可相互影响，糖尿病可导致高尿酸血症或痛风，痛风是2型糖尿病的危险因素，过高的血尿酸可损害胰岛B细胞，而诱发糖尿病。
由以上分析来看，痛风关节炎是一种主要累及中年男性、以单关节急性炎症为主要表现的疾病。以足第一跖趾关节最常受累。其发病可能与不良的生活习惯相关，并常合并代谢综合征。详细地询问病史，全面的体格检查和必要的实验室检查是诊治该病的前提，重视痛风性关节炎的诊治不但关系到本病的预后，也与心血管病、糖尿病的发生密切相关。因此要重视痛风性关节炎的诊治。
【参考文献】
1 蒋明，朱立平，林孝义.风湿病学.北京：科学技术出版社，1999,1482.
2 施桂英，栗占国.关节炎概要.北京：中国医药科技出版社，2000,361.
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4 尹培达，余步云.风湿病.北京：科学技术文献出版社，1999,317.
5 Iwatani M,Wasada T,Iwamoto Y,et al.Insu-lin sensitizer and urate metabolism.Nippon Rinasho,2000,58:430-434.
作者单位：山东淄博，淄博市淄川区医院