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【摘要】 目的 探讨如何提高老年腹股沟疝的手术治疗水平。方法 回顾性分析本院2001—2007年间的106例次老年腹股沟疝，在局麻下实施内环充填式无张力疝修补术的效果。结果 106例次均手术顺利，随访1～7年无1例复发。术后切口轻度脂肪液化2例，局部异物感2例，短期疼痛2例，阴囊积液或积血2例，尿潴留6例，总并发症发生率15.1%。经对症处理或门诊随诊后正常出院。无切口感染、疝复发等其他并发症发生及并存病加重。结论 局部麻醉下，行老年腹股沟疝内环充填式无张力疝修补术，具有手术及麻醉适应范围更广、简捷易推广、术后恢复快、复发及并发症发生率低等优点，值得探讨。
【关键词】 局部浸润麻醉；无张力；疝修补术；老年疝
随着人口的老龄化，老年腹股沟疝的发生率日益增高。因此，探索老年疝的特点及治疗已渐成为外科医生的重要课题。我院自2001年9月—2007年12月，共用聚丙烯网塞及网片，在局部浸润麻醉下，为106例次老年腹股沟疝患者行内环充填式无张力疝修补术，随访1～7年，无1例复发，取得较满意的效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男86例次，女20例次；年龄60～86岁，平均76岁。斜疝79例，直疝27例，其中双侧疝16例次，单侧复合疝（马裤疝）9例次，复发疝20例，二次复发疝6例。伴有脑血管病、老年慢性支气管炎或哮喘、肺水肿、前列腺肥大、过度肥胖、肝硬化腹水及不同程度便秘者66例。长期吸烟者56例。
1.2 修补材料 均采用进口聚丙烯单（或双）丝编织材料，不可吸收，且有良好的抗感染和组织相容性，能迅速与人体组织粘合固定。
1.3 手术及麻醉方法
1.3.1 麻醉药配制及麻醉方法 麻醉药采用0.5%利多卡因80ml+肾上腺素1滴。麻醉可由术者完成，也可由麻醉师配合完成。首先，于髂前上脊内下方约1.5cm处，用15～20ml向内下扇形浸润麻醉，阻滞皮神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。再于耻骨结节外侧上下及股动脉外侧靠近腹股沟韧带处各10～15ml浸润麻醉，阻滞生殖股神经生殖支。 然后切口皮肤、皮下浸润。完毕后局部轻轻按摩片刻，以促进麻药快速均匀分布。另可根据术中麻醉效果，再予深层组织，如腹膜、精索等浸润麻醉。若病 人紧张、恐惧感较强，可适量予以短效镇静、镇痛药物［1］。同时，注意注药前应回抽，避免药物血管内注射副反应及对血管等组织的损伤。
1.3.2 手术方法 选择平行腹股沟的常规疝切口，适当剥离腹外斜肌腱膜，找到疝囊后向上高位游离至见到腹膜外脂肪，并适当游离内环深层的腹膜前间隙。游离精索时若发现内环口处脂肪组织过多，可予适当切除，提睾肌过厚可横断，以利网塞置入，并可减少疝复发。疝囊较小可不切开，游离后直接还纳，并可适当修剪网塞，以便按要求置入内环。疝囊较大时，应于适当位置处横断后成形再还纳。置入网塞内瓣与疝环周围腹横筋膜缝固4～6针，要求固定可靠，深度与腹横筋膜平。若内环较大，可先予成形缩小后再置网塞或并用缝固的两个网塞。再将网片平铺置入精索后方，可适当固定。最后逐层缝合切口。本组切口皮缘（真皮层）以下包括疝修补均用单丝不可吸收缝线缝合，切缘可予皮内可吸收缝线缝合，以免拆线之痛。
2 结果
手术时间20～65min,平均40min,65min者主要是因同时做双侧腹股沟复发疝所致。术后切口常规即时按压30min，无感染发生。门诊手术16例，术后观察6h后回家休息治疗，门诊随诊处理。住院手术90例次，住院时间3～10天，平均住院5天。手术均较安全，无1例引起他科并发症或加重原并存病。出现术后尿潴留6例，阴囊积血或积液2例，术后短期疼痛2例，轻度异物感2例，轻度切口脂肪液化2例，均经对症处理后痊愈，随访1～7年无复发。
3 讨论
3.1 局麻的特点及应用优势 尽管全身麻醉在外科手术中的应用已很普遍，但仍不能替代局部麻醉在外科的应用，且随着医学及相关科技的发展和门诊及日间手术的需要，局麻的外科临床应用取得了长足的发展。其优势在于：(1)生理干扰小，术后恢复快，且能抑制手术伤害性刺激引起的应激反应［1］，从而扩大了麻醉适应证，降低了麻醉风险。本组老年疝患者多有各种老年并存病，大部分存在其他麻醉禁忌或相对禁忌证。(2)术后无需卧床，可早期下床活动，门诊病人可及早回家，从而最大限度地降低了肺部感染、深静脉血栓形成、肺动脉栓塞等术后并发症。既增加手术安全性，又减少麻醉费用，病人更易接受。(3)操作简便，容易掌握和推广应用。(4)镇痛效果完善，无中枢神经抑制副作用。(5)保留意识。患者术中清醒，利于术中配合寻找疝囊，减少不必要的损伤，判断修补效果及疝环和周围组织缺损情况，以及是否存在复合疝可能等。
本组病人采用0.5%利多卡因加肾上腺素作局部麻醉药，其优点在于：（1）利多卡因为酰胺类局麻药，不易过敏，更安全；且其起效快，维持时间较长，能减少术后疼痛时间。（2）肾上腺素能收缩局部血管，既减少局部出血，又减慢局麻药物的吸收；降低麻药清除率，延长麻醉及术后止痛时间，减少麻药用量及其相关的毒性作用。
3.2 老年疝患者的特点
3.2.1 老年患者的病理生理特点 因各种组织器官的老化和功能不全，老年人常伴有多种伴随疾病，如糖尿病、高血压、心脑血管病、肺心病、前列腺肥大、慢性便秘等。其不仅对老年人的健康造成威胁，也对疝病的发生、发展产生促进作用，更对疝的治疗和预后带来严重影响。局部组织的退行性变和吸烟等损害占老年疝发病后天因素的重要地位［2］。
3.2.2 老年疝的特点 据一般资料分析［3］，斜疝占50%，直疝占24%，股疝占3%，复发疝占5%～10%，随年龄增长，直疝、双侧疝和复发疝明显增加。且老年腹股沟疝发生嵌顿、绞窄率高。基于上述特点，老年腹股沟疝的治疗，不能再单纯沿用传统手术方式的“缝”，而要更好地去考究现代手术方式的“补”。目前，国内外已广泛采用的内环充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝，其优势已被大家公认，就不再赘述。但由于广大基层工作者的经验技术不够和认识不深，该术式在老年疝的应用还存在一定的不足。结合我们的经验教训，该术式的要点及围手术期并存病的处理和并发症的防治，仍有探讨的必要。
3.3 手术要点及围手术期并存病的处理和手术并发症的防治
3.3.1 手术要点 首先，要强调个体化治疗方案。根据患者年龄、并存病情况，以及腹股沟解剖的具体特点，如内环大小、腹股沟管后壁及腹横筋膜缺损程度、是否存在复合疝（马裤疝）及复发疝等，区别应用各种不同的修补方法。内环较大，且腹横筋膜较薄弱者，可考虑两个网塞适当缝固后并用，以填充扩大的内环，并选择较大一些的网片，平铺于腹股沟管后壁，但需超过腹横筋膜薄弱区2cm以上，下端超过耻骨结节以下1～2cm［4］，必要时与髂耻束、耻骨梳韧带等周围较坚韧组织适当缝合固定，以减少股疝等再发疝发生，同时可避免复合疝囊术后再突出。这对女性患者更重要。另外，疝环较大者，可用网塞内瓣缝合于疝环周边腹横筋膜上，外瓣自然打开于疝环深部腹膜前间隙，这能更好地缓冲来自腹腔的压力，减少复发及术后疼痛、异物不适等。本组病人术中重视个体化治疗方案，目前未发现复发。
3.3.2 围手术期并存病处理及并发症防治 围手术期并存病的处理，是增加手术耐受性，减少手术风险及术后并发症，提高手术及预后质量的关键，也是老年疝手术治疗必须很好解决和值得重视的问题之一。这是本组病人手术安全、恢复顺利，提高预后质量的有力保障。如高血压、糖尿病、肺部感染的控制、前列腺肥大尿路梗阻的治疗等，不再详述。
并发症的防治：（1）切口感染。虽然该修补材料本身具有一定抗感染性，但对老年人，特别是有感染可能的高危人群，如糖尿病等，围手术期抗生素应用对预防感染有重要意义。另外，严格掌握补片使用指征（如嵌疝慎用），术中有效止血，预防血肿形成，单股不可吸收缝线应用等，均为预防感染的有效措施。（2）阴囊血肿或积液。要求手术操作细致，避免不必要的剥离损伤，术中止血彻底，疝囊较大者横断后远端前壁开窗，术后即时切口按压30min等均可减少或避免阴囊积液或血肿发生。本组2例均因疝囊大且前壁未开窗所致。（3）术后疼痛、异物感。术中神经损伤，网片缝扎过紧或松弛卷曲，或直接缝到耻骨骨膜，疝囊成形时残端过多等均可引起术后疼痛，应注意避免。网塞高于内环口，或过大、塞入过紧等均可产生异物感，也要防范。
综上所述，局麻下行内环充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝，是符合老年疝特点及现代疝手术要求的术式。其康复时间短、复发率低、并发症少、痛苦小、住院时间及费用少，且麻醉、手术简捷易掌握，运用性广，可为更多的外科医师，特别是基层单位所应用。
【参考文献】
1 彭章龙，于布为. 局部麻醉在外科中的规范应用.中国实用外科杂志，2006，26（1）：19-21.
2 Read RC. Blood protease/antiprotease imbalance in patients with acquired herniation. Probl Gen Surg, 1995,12(1):41.
3 Eubanks S. Hernias. In:Textbook of surgery, David C. Sabiston, etc. 15th edition. Harcourt Asia: W.B. Saunders, 1999,1215.
4 马颂章. 无张力疝修补手术的一些问题. 中国实用外科杂志，2001,21(2):67.
作者单位：江苏徐州，徐州市第六人民医院外科(Δ麻醉科)