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【摘要】 近年来，肝外科手术已有了长足的进步，但肝功能衰竭是肝切除术后早期主要死亡原因之一。 在我国, 由于原发性肝癌病人大多合并肝硬化, 故肝叶切除术后肝功能衰竭的发生率较高，也是术后引起死亡的主要并发症之一。因此，有效防治肝癌肝切除术后肝功能衰竭是减少肝癌手术并发症降低手术死亡的重要环节。如何防治此类病人接受肝切除术后发生的 肝衰竭, 降低术后死亡率已成为当前面临的重要课题, 本文结合临床实践和国内外最新进展，就国内外近年来于肝切除术后肝功能衰竭的预防和处理的发展作一综述。
【关键词】 肝切除术;肝功能衰竭
【Abstract】 In recent years, the development of hepatic surgery has boosted a lot. Meanwhile, acute hepatic failure of hepatectomy (AHFP) has become one of the most crucial parts in the factors that cause the post-operation death. For the reason that most of the persons who suffered hepatic carcinoma complicated with liver cirrhosis in China, it leads to the result of increasing the occurrence of AHFP, which also become a main risk factor that causes death. So it is such a significant issue for us to try to seek methods for solving the problem mentioned above. Here we propose the key on the study progress that were made both at home and abroad in recent years on the facet.
【Key words】 hepatectomy; hepatic failure
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）,另外肝脏手术也是导致肝衰竭的重要因素。本文主要针对肝切除手术与肝衰竭问题加以进一步阐述。
1 肝切除术围手术期致肝衰竭主要因素探讨分析
1.1 术前因素 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其病死率占肿瘤病死率的第2位。从长远疗效看，手术切除目前仍然是治疗原发性肝癌的最好方法。然而原发性肝癌病人尤其是合并严重肝硬化、门脉高压者肝切除术后容易发生肝功能衰竭［1，2］。对于我国来说，大多数原发性肝癌患者合并乙型肝炎和肝硬化，术前肝功能不同程度受到损害，因此手术切除容易导致肝功能不全，甚至发生严 重的肝功能衰竭而死亡［3，4］。有资料显示：手术后肝功能衰竭的发生率为4.7%［5］。因此对于肝癌肝切除病人术前应综合评价病人肝功能，对于术前合并严重肝硬化门脉高压症及凝血机制不全的病人，不应盲目追求肝癌的根治性手术，行半肝以上的肝切除术后发生肝功能衰竭的几率明显增大。
1.2 术中因素
1.2.1 手术刨伤 手术切除了有效的肝组织，切除越多越易发生AHFP，尤其在肝硬化的情况下。此外，手术创伤导致交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质的大量释放，使α受体的血管平滑肌收缩，使肝脏供血显著减少，加重了肝细胞的损害。
1.2．2 麻醉 肝脏手术一般都要采取全麻，所选用的全麻药如醚类，都经肝脏处理，增加了肝脏的负担及对肝脏毒性作用。
1.2.3 失血 肝脏血供丰富， 组织脆弱，术中出血多，易出现低血压；而肝脏对低血压非常敏感，易于出现肝细胞变性甚至坏死［1，3］。
1.2.4 肝脏缺血乏氧 在肝脏手术时，虽然都有全身性低血压，但是为了减少术中肝脏出血，常常进行肝门阻断，特别是在有肝硬变的情况下，肝功能可因肝门阻断时间长短发生不同程度的损害［3，4］。
1.3 术后因素(药物、感染、全肠外营养) 药物(抗生素、化疗药物、免疫抑制剂)导致肝细胞损伤，全肠外营养导致胆汁淤积。
1.3.1 术后腹胀便秘 由于麻醉及手术的刺激，可发生腹胀或便秘，使含氨物质与肠道内细菌接触的时间延长，有利于氨及其他有毒衍生物的产生和吸收。
1.3.2 术后感染 肝切除术后病人极易发生感染，仅肝切除术后腹腔感染竟有高达l5例的报道［4，6］。
1.3.3 围手术期用药 巴比妥类、醛类等药物可直接损害肝脏， 并抑制大脑及呼吸中枢造成缺氧［6］。
1.3.4 低血糖及高蛋白饮食 低血糖可使肝糖原减少， 抑制葡萄糖氧化磷酸化过程中NH 与谷氟酸结合及其排泄，而增加血氨的含量；高蛋白饮食可促使肠道内氨类物质增多［5,6］。
2 肝切除术术后肝衰竭防治策略
2.1 术前准确评估
2.1.1 评估肝脏储备功能
2.1.1.1 Child-pugh分级（A级5～6分，B级7～9分，C级10～15分） 尽管已有多种肝功能评分评级方法, 包括采用多因素回归方程计算评分进行评定, 但尚无一种方法得到普遍接受。 目前, 最常用的综合评定是根据结果, 在一般综合评定中还要结合考虑病情严重性、 肝功能分级及有否胆道感染等因素。一般认为, A级病人可以耐受50%肝切除，B级病人只可能耐受<25%肝切除，C级者无法耐受较大的肝切除。
2.1.1.2 靛青绿排泄试验(ICG) 原形经胆汁排出，无肝肠循环，不经肾排泄。ICGR15<10%正常，ICGR15<15%可以两个肝段以上的切除，ICGR15<23%可行肝段或局部切除，ICGR15>40%禁忌做任何类型的肝切除术。ICGR15<10%可切除两个以上肝段或30%以上的肝组织。10%< ICGR15<20%仅能切除一个肝段或最多15%的肝组织。20%< ICGR15<30%切除一个肝段，风险也较大，TACE治疗也应慎重。30%< ICGR15禁忌TACE或肝切除治疗［6,7］。
2.1.1.3 口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 糖耐量血糖曲线为抛物线形(P型)可耐受手术；直线形(L型)禁忌做肝叶切除术。
2.1.1.4 磷酸化耐受指数(RTI) RTI >1.0 可耐受所有肝切除术；0.5～1.0 可耐受较大的肝切除术；RTI <0.5 应慎行手术或肝切除量一段以内。
2.1.1.5 动脉血酮体比(AKBR) AKBR>0.7 肝功能代偿良好；0.4
2.1.2 肝细胞储备功能检测指标
2.1.2.1 胰高血糖素负荷试验 胰高血糖素激活腺苷酸环化酶 ATP 转化为C-AMP。C-AMP变化率>15 可以耐受一个肝段切除术；25～50 可以耐受2～3个肝段切除术；C-AMP变化率<15或C-AMP变化率>50 不适合行肝切除术［6,7］。
2.1.2.2 氨基酸清除率(CRAA) 中心氨基酸清除率(CP-CRAA)>200 可以耐受各种手术；CP-CRAA <100 禁忌行切除手术。
2.1.2.3 肝脏血流量 肝动脉、门静脉同位素通过率（多普勒超声）<600ml/min,肝功衰竭可能性大［7,8］。
2.1.3 实质肝切除率预测
2.1.3.1 ECT 放射性同位素 99m锝-PMT功能肝切除率=A/(A+B) (切除区和保留区核素摄取量为A和B)。
2.1.3.2 CT 实质肝切除率 PHRR=(拟切体积-癌体积)/(肝体积-癌体积)×100%肝切除量是关系到术后是否发生肝衰的至关重要因素［8］。
评估肝切除量：肝实质切除率=(预切除的肝容量-肝癌容量)/(全肝容量-肝癌容量)×100%（无肝硬化者可切除75%～80%，合并肝硬化者切除不超过50%）［8］。
2.2 术中精细操作
2.2.1 控制入肝血流-减少术中出血
2.2.1.1 肝门阻断 Pringle手法(1908) 阻断肝十二指肠韧带之入肝血流，优点是简便迅速；缺点是对肝细胞功能影响较大，对于无肝硬化的病人阻断时间30min。轻、中度肝硬化，20min内重度肝硬化病人，不用再次阻断，间隔5～10min［9］。
2.2.1.2 半肝血流阻断法 第一肝门处，阻断一侧的入肝血流，保留了健侧肝脏的正常血供，减轻胃肠淤血，防止细菌移位，可延长阻断时间，特别适合合并有肝硬化的病人［9］。
2.2.1.3 肝门区域血管阻断法 可延长阻断血管时间到2h，适合于合并有肝硬化者，跳跃式肝段切除者［8，9］。
2.2.1.4 全肝血流阻断法（THVE） 常温下全肝血流阻断法（NHVE） 1966年Heaney 首次提出，1976—1984年间Huguet 改进，适用于中央型肝癌、巨大肝肿瘤、手术或外伤、肝静脉、下腔静脉破裂，阻断时间 30min内［10］。
2.2.2 保护残肝 保证安全切缘下的不规则切除,尽可能多地保存肝组织。
2.2.3 采用新技术 CUSA Excel型超声外科吸引器，螺旋水刀，解剖学方法肝切除，切断面的止血方法及止血器械，缝扎，电刀，氩气刀，贯穿肝组织全层缝合，纤维胶喷洒，大网膜包裹［9，10］。
2.2.4 控制中心静脉压（Johnson），维持血液动力学稳定 CVP<6mmHg 切肝时几乎不出血；6～12mmHg,切面出血明显增多；CVP>13mmHg,出血甚剧 2000ml以上。
2.2.5 肾上腺皮质激素 稳定细胞膜及改善微循环,肝血流阻断前10～15min静推氢化可的松 100～200mg或地塞米松10mg或甲基强的松龙0.5g，可改善缺血再灌注损伤［11］。
2.3 合理选择药物 药物的应用在肝切除术中的重要性 围手术期应用药物能降低术后肝衰竭风险,提升术前肝功能,减轻术中炎症反应及缺血再灌注损伤,防治术后肝功能下降［11，12］。
选择药物的原则:保护肝细胞,降低胆红素,减少炎症因子及氧自由基释放［12］。
3 肝切除后肝衰竭的治疗
肝切除术后出现进行性高胆红素血症、血液凝固功能下降、转氨酶升高、血氨升高或肝性昏迷等情况时可确诊肝衰, 治疗上应注意消除导致肝衰的各种诱因, 以免加重病情。近年来, 营养支持、人工肝及肝移植等治疗肝衰取得一定的进展［13］。
4 肝切除后肝性脑病的预防治疗研究
肝切除术后肝性脑病一经发生， 预后多比较严重。Schwartz认为围手术期的正确及时处理至关重要，可降低AHFP及其他并发症的发生。
4.1 预防性应用抗生素 包括全身性应用抗生素及肠道抗生素。在选择抗生素时， 要力求避免对肝脏有损害的药物［13，14］。
4.2 充分地进行支持疗法 注重给予足够的胶体， 如白蛋白、血浆、全血等［13］。
4.3 术中肝门阻断时间不宜过长 特别是在肝硬变的情况下术中肝门阻断时间不宜过长。根据Delta等的研究，平均阻断30min时对肝的血液动力学及代谢方面影响不大， 尽管有阻断更长时间的报道， 但为了安全， 根据手术需要，可以做间歇阻断［14］。
4.4 预防腹腔感染 肝切除术后腹腔感染是肝切除术后常见的严重并发症。感染可诱发肝昏迷，因此应重视这种并发症的预防［15］。
4.5 术中要尽量避免发生低血压、缺氧 输血力求用新鲜血，从上腔静脉属支输入，保持管道绝对畅通［16］。
4.6 麻醉要符合安全无痛的原则 麻醉切忌过深过长，加重肝脏负担。
4.7 术后届时吸氧,禁忌用损害肝脏药物
4.8 术后避免腹胀 可早期进行灌肠、给予泻剂［17］。
总之，目前肝功能衰竭的防治依然是降低术后死亡率的关键。从术前、术中、术后各个时机做好评估监护，注意早期出现的持续高热、黄疸、腹水、全身出血倾向、尿少，甚至昏迷等症状至关重要。肝衰竭一旦发生后需积极采取保肝措施，如输注葡萄糖、应用大量维生素、支链氨基酸，控制蛋白摄入，应用抗生素和结肠灌洗等。近期国内外出现了许多新的方法，为治愈肝衰带来了希望，但多数至今还只能对肝衰作短期支持，最终还须肝移植彻底解决。近来已开展的各种肝移植新技术，有望能解决供肝来源问题，从而使肝功能衰竭的治疗出现新的转机。
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作者单位：辽宁沈阳,中国医科大学盛京医院外科