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【摘要】 目的 探讨模拟病人教学法在神经病学临床实践教学和考核中的应用价值。方法 分别对两组学生采用模拟病人教学法和传统病例讨论法进行实验教学, 并采用模拟病人法对两组学生进行临床能力考核。结果 实验组学生在与病人沟通能力、临床思维能力、团结协作能力、解决问题能力和学习兴趣的满意率均高于对照组, 差异有显著性（P<0.05）,临床能力测试中, 实验组的病史采集正确性、体检正确性和辅助检查正确性、诊断及处理正确性的平均得分显著高于对照组（P<0.05）, 实验室检查实验组与对照组得分差异无显著性（P>0.05）。结论 模拟病人教学法能有效提高学生的临床技能, 并可作为评价学生临床能力的一种方法。
【关键词】 模拟病人教学法; 神经病学; 实践教学; 考核
The application of human patient simulator teaching in neurology practice teaching and assessment
LI Dong-fang, LIAN Xia, LI Guang-lai, et al. Department of Neurology, The Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001，China
【Abstract】 Objective To study the application of simulated patient teaching in practice teaching and assessment of neurology. Methods The two groups of students were taught by simulated patient teaching and discussed cases teaching respectively, and then they were assessed by using simulated patients for clinical skills. Results The ability of communication with patients, clinical thinking, collaboration, problem-solving, interest in learning and satisfaction rate of experimental group students were significantly higher than those of control group (P<0.05). Clinical test of history collection, physical examination, assistant examination, diagnosis, treatment and the average scores of the experimental group were significantly higher than those of control group (P<0.05). However, there was no significant difference in the average scores of the experimental group as compared with those of control group in laboratory test (P>0.05). Conclusion The result shows that simulated patient teaching is effective in improving students’ clinical skills and it can act as a worthy tool of clinical teaching and assessment.
【Key words】 human patient simulator teaching; neurology; practice teaching; assessment
神经病学的专业性、抽象性、复杂性较强，更加需要临床教学的协助。本课题通过建立“模拟病人”模式以改善医学生常常面对的理论多、实践少的难题。通过模拟常见病、多发病、疑难重症及少见疾病的症状和体征，尤其在疑难重症和少见疾病方面，有效地弥补临床资源逐渐匮乏的缺陷，便于学生更好地理论实践相结合，改变学生对所学知识仅限于感性化理解的局面。
1 对象与方法
1.1 研究对象 我校2004级五年制临床医学专业进入神经内科临床见习四年级1～4班的学生。见习 共安排 1周时间, 包括授课、操作训练和技能考核。操作侧重于在模型上进行神经系统查体模拟训练。随机选取两小班为实验组共 20人, 余为对照组共 20人。两组均为同一年级临床专业学生, 其平均年龄和性别差异无显著性, 理论课授课老师、授课教材及授课时间均相同, 见习带教老师相同。
1.2 研究方法
1.2.1 实验组 采用模拟病人教学法。先由教师提供临床真实、典型的病例资料，并严格按制定的教学计划。实验组学生在带教教师典型病例讲述以及观看录像资料完毕后，对“模拟病人”进行询问病史、体格检查(包括相应的阳性体征)，提出初步诊断、诊疗依据、鉴别诊断及列出该病人需要做的辅助检查项目和应进行的治疗原则等任务。最后由老师总结, 包括该病的正确诊断、诊疗思路等。
1.2.2 对照组 采用传统病例讨论法。相同带教教师讲述相同典型病例资料。由老师介绍病史特点、阳性体征及辅助检查结果, 采用教师提问和学生回答, 并相互讨论、相互补充的方式来授课, 最后由教师总结。
1.3 评价方法
1.3.1 问卷调查 内容包括与病人沟通能力、临床思维能力、团队协作精神、解决问题能力和学习兴趣, 分别从以上几个方面比较学生对两种教学法的评价。
1.3.2 模拟病人状态下对学生临床能力的评价 首先制订考核计划和评价指标、评价标准和评分值。聘请 4 位专训的模拟病人, 分别模拟“脑梗死”、“脑出血”、“蛛网膜下腔出血”种病例。采用学生抽签考核的方法, 考核项目由考生独自完成。评价指标包括病史采集正确性(病史)、体格检查正确性（体检）、实验室检查和辅助检查针对性(实验室检查)、诊断正确性(诊断)、处理正确性(处理) 及总评分。
1.4 统计学处理 正态分布的计量资料比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验。
2 结果
问卷调查结果显示, 实验组学生在与病人沟通能力、临床思维能力、团结协作能力、解决问题能力和学习兴趣的满意率均高于对照组, 差异有显著性。见表 1。
在学生临床能力测试中, 实验组的病史采集正确性、体检正确性和辅助检查正确性、诊断及处理正确性的平均得分显著高于对照组, 实验室检查实验组与对照组得分差异无显著性。见表2。 表1 学生对两种教学法的评价比较 表2 学生临床能力测试比较注：各类满分从上往下分别为20，20，10，30，20
3 讨论
目前医学生学习过程中普遍存在理论多、实践少的现状，主要原因是各种医疗法规、法律的限制和紧张的医患关系为主的大环境以及招收的医学生人数越来越多等方面因素，造成医疗资源匮乏，使临床实践教学遇到很大困境。特别是神经病学专业，因其解剖复杂、临床症状体征繁多等特殊性，就更需要临床实践的感性认识来帮助理解记忆和掌握，而要解决这一普遍性的问题，最佳方式是采用模拟教学，最终模拟教学将成为教学改革的主要方向和重要举措。本课题通过培训青年志愿医护人员，成为“模拟病例”即“标准化病人”的培训对象，进行系统化培训，模拟常见病、多发病、疑难重症及少见疾病的症状和体征，培训后经专家进行鉴定，合格后方可称为“模拟病人”［1］。同时对于较难模拟的症状及体征，配套制作相应的多媒体光盘协助示教，两者构成“模拟病例”，用于医学生的临床实践教学，使学生有更多的操作实践机会，提高教学的效果。还可作为临床实践及技能考核的手段，因为标准统一，更能客观准确地对学生的临床实践能力进行评估。同时减少教学观摩与保护病人隐私等诸多矛盾和医疗法律纠纷，因而具有广泛的应用前景。
模拟病人教学法在学生临床实践能力评价中的应用价值：在对“模拟病例”的诊疗过程中,模拟病人能完全配合，学生不仅易进入角色顺利见习, 还有助于学生将理论知识应用于临床工作中, 整个过程对学生临床思维能力的培养和临床思维框架的构建起着重要的作用［2］。在本研究中, 学生通过询问病史, 培养了问诊的技巧和与“病人”沟通的能力。另外, 学生通过模拟诊疗这一过程, 学会如何去思考, 使学生临床思维能力得以提高。从问卷调查来看, 85%和 80% 的学生认为模拟病人教学法有利于培养学生的临床思维能力及应用临床和理论知识解决问题的能力。以往见习结束后, 通过理论和操作考试作为评价学生见习效果的方法, 这种考核方式很难客观反映学生的知识应用和临床实践能力。目前国外评价学生临床实践能力的考核方法有多种, 结构化客观临床考核( Objective Structure Clinical Exami-nation, OSCE) 就是其中之一［3］, 即在模拟临床场景下, 使用模型、标准人甚至病人来测试医学生能力的方法, 是目前世界公认的评价医学生和住院医师临床技能的最好方法, 但由于成本高等原因, 在国内尚未普遍推广。本课题组试用模拟病人法评价学生的临床实践能力, 笔者认为尽管可模拟的疾病在一定程度上受限制, 一些异常体征难以被模拟, 但考前做了周密的安排, 制订了评价指标及评分细则, 具有客观性、公正性和可行性, 因而能客观地反映学生临床实践能力。调查结果显示: 实验组的学生在采集病史的正确性、体检正确性、实验室检查和辅助检查的针对性、诊断及处理正确性都显著高于传统教学组。从考核的情况也可看出, 实验组的学生综合分析和应用知识的能力较强。由于医学生临床实践能力的培养是一个实践、渐进和积累的过程, 见习只是实践教学的一部分, 模拟病人教学法给学生提出了明确的目标和今后努力的方向, 是有价值的临床实践教学模式和评价体系。
【参考文献】
1 Sasson VA, Blatt B, Kallenerg G, et al. “Teach I, do I better”: superior communication skills in senior medical students serving as standardized patient- examiners for their junior peers. Academic Medicine, 1999, 74(12): 932- 937.
2 张向梅, 丁依玲.“模拟诊疗”在妇产科见习带教中的运用初探.医学理论与实践, 2003, 16(6) :737-738.
3 李泽生, 冼利青, 梁彩花.运用教育评价理论评定 PBL 学生的学业成绩.医学教育探索, 2004, 3(3):25-28.
作者单位：山西太原，山西医科大学第二临床医学院