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【关键词】 上腹隐痛 纳减 恶心
1 临床资料
患者，女，58岁，农民，已婚，汉族。主诉：上腹部隐痛不适伴纳减、恶心2个月余。患者于2个月余前始出现上腹隐痛不适伴食欲欠佳，饭量约为平素一半，时有恶心感，未呕吐，无明显反酸及嗳气。患者无发热，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷，无胸背部放射痛。睡眠可，大小便正常。发病后在多家医院拟“胃炎”予对症治疗无明显好转。于1个月前在外院做上消化道钡剂造影(GI，CR)检查提示“胃炎”；B超提示：胆囊未探及，肝脾未见异常；进一步查MRI示：胆囊缺如，胆总管未见。25天前在同一家医院做腹部立位平片（DR）检查：未见异常。12天前来我院就诊，做无痛胃镜检查见：十二指肠球部前壁见一小憩室，内见一小息肉。结论：（1）慢性浅表性胃炎；（2）十二指肠球部憩室伴息肉。取息肉组织送活检，病理提示：十二指肠黏膜组织慢性炎。常规胸透及心电图检查正常。今来诊，门诊拟“慢性浅表性胃炎，十二指肠球部憩室伴息肉？”收入院。
既往史：无肝炎、伤寒和结核史，无外伤、手术及输血史，无烟酒嗜好，无食物及药物过敏史。
体检：T 36.8℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 120/80mmHg。神清，精神可，发育正常，营养一般，步入病房，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。五官无异常。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。心肺听诊无异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波；腹软，上腹部剑突下局部按压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音。肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢无异常。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及器械检查：HGB 110g/L, RBC 4.55×1012/L, WBC 4.1×109/L, N 0.715, L 0.285；尿、粪常规正常；肝功能、肾功能、血糖、血脂及血电解质正常；HBVM: HBsAb阳性，余均阴性；抗HAV-IgM阴性；抗HCV阴性；抗HEV阴性；抗HIV抗体阴性。常规胸透及心电图检查正常。
2 讨论
住院医师：（汇报病史，如前述）该患者病史有如下特点：（1）老年女性；（2）主诉为上腹隐痛伴纳减、恶心2个月余，但患者无呕吐，无反酸及嗳气，无发热，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷，无胸背部放射痛；（3）体检：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，上腹部剑突下局部按压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音。（4）三大常规和肝、肾功能等生化指标、病毒学指标、胸透及心电图均正常；外院GI(CR)提示胃炎，但B超未探及胆囊且MRI亦提示胆囊缺如；我院胃镜提示：慢性浅表性胃炎，十二指肠球部憩室伴息肉。据以上病史特点，初步诊断：慢性浅表性胃炎 ，十二指肠球部憩室伴息肉。今天请各位老师会诊，以明确诊断，指导治疗。
主治医师：该患者慢性浅表性胃炎的诊断是明确的，因为有胃镜的客观依据。慢性浅表性胃炎一般症状不明显，即使有症状，多经对症治疗好转或恢复。但该患者在多家医院按“胃炎”予对症处理，效果不佳，肯定还存在除“胃炎”以外的其他病变，“十二指肠球部憩室伴息肉”似乎可以解释其临床表现，那么就要考虑如何进行治疗。另外，经过我们详细询问患者及其家属，患者从未有过胆囊炎症、结石或其他胆囊病史，更未进行过胆囊切除手术，那么，为什么胆囊会“缺如”呢？
副主任医师：该患者的胃镜是我做的。应该说，该患者慢性浅表性胃炎是明确的，只是进行相应治疗症状无明显改善，这些症状是可以用十二指肠球部憩室伴息肉来解释的。十二指肠憩室是小肠憩室中最多见的，发生率2%～22%；可发生于十二指肠任何部位，但好发于降部；任何年龄均可发生，以50～60岁多见。本病发生的主要原因是局部肠壁薄弱和肠腔内压力增高。肠壁薄弱的原因可能是先天性因肠肌发育不全或内在肌张力低下或年龄增加，肠壁发生退行性变化而致。肠腔外病变如炎症性粘连造成的牵拉等亦是憩室形成的相关因素。十二指肠憩室绝大多数无症状，约10%诉上腹胀痛不适伴恶心、嗳气，饱食后加重，可有压痛。有症状或并发症时称为症状性憩室病或憩室性疾病，需要治疗［1］。本例患者年龄符合，但是憩室发生在球部，憩室发生的原因似乎也能找到。
但是我们要全面地分析问题。胃镜有它的局限性，它只能看到食管、胃及十二指肠腔内的有关情况，但看不到其周围脏器的情况。在胃镜检查过程中，我发现这个十二指肠憩室很特殊，一是因为里面长了息肉，不多见；二是此息肉不是静止不动的，而是动态的，一会儿长、一会儿短，似乎与呼吸相关。所以，有必要了解十二指肠周围脏器的情况。而胆囊正是其邻近器官，二者之间会不会有什么联系呢？
主任医师：现在我们要将胃镜所见的“十二指肠球部憩室伴息肉”与胆囊可能的病变联系起来考虑。外院先后查B超和MRI均未见到胆囊，说明胆囊可能发生了病变，比如有人有慢性胆囊炎，可以长期无明显症状，但久而久之，胆囊出现萎缩，变得很小，甚至会与周围脏器发生粘连，一般检查可能难以发现和识别。为了搞清楚胆囊与十二指肠之间有无联系，有必要请外科会诊，进行剖腹探查，目的有二：一是明确诊断、明确胆囊缺如的原因；二是根据探查结果，采取必要的治疗。如果明确是十二指肠球部憩室伴息肉而无其他病变，可以在全麻下行“胃大部切除术”，完全可以解决患者目前的病症；当然如发现其他情况亦可做出相应处理。
讨论后，立即请外科会诊，外科医师同意我科讨论意见。经充分的术前准备，患者于入院第4天在全麻下行剖腹探查术，术中探查见：肝、胰、胃无异常，腹腔无积液；经仔细探查发现了萎缩的胆囊，约2.5cm×1.5cm大小，其壁与十二指肠球部前壁广泛粘连，胆囊与十二指肠间形成瘘道。故术中诊断：胆囊十二指肠瘘。遂进行胆囊十二指肠分离，行胆囊切除及十二指肠瘘口修补术，手术顺利，切除之胆囊送病理，病理报告：慢性胆囊炎。术后10天，病人无任何症状出院，切口愈合Ⅱ/甲，随访无异常。
【参考文献】
1 陈灏珠. 实用内科学. 北京：人民卫生出版社，2005，1930-1931.
作者单位：223001 江苏淮安，淮安中山医院消化内科