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【摘要】 目的 探讨早期乳腺癌保守性外科治疗的效果。方法 对临床早期乳腺癌86例行乳房象限切除术加腋淋巴结清扫术，其中0期1例，Ⅰ期72例，Ⅱ期13例，全组患者术后乳房放疗79例，未放疗7例，浸润性癌围手术期化疗7周，腋淋巴结阳性术后常规放疗，此后6～12个月内追加12～16次化疗。ER阳性服用TAM 2～5年。此外，选用同期0～Ⅱ期仿根治术或根治术常规综合治疗65例作对照观察。结果 病理检查：86个象限切除标本中断端阳性7例(8.14％)，均以管内癌形式出现。腋淋巴结平均检出168枚，阳性率15.2％；生存情况：86例随诊，>3年50例，>5年32例，全部存活，仅1例术后2.5年局部复发，1例术后2年骨转移带瘤生存；随诊<3年36例，1例术后1年肺转移带瘤生存。对照组65例，1例肺转移死亡。结论 早期乳腺癌保守性外科治疗与仿根治术，根治术效果相似且能保持乳房良好外形，是Ⅰ、Ⅱ期乳癌理想的治疗方法。
【关键词】 乳腺癌；外科保守性治疗；探讨
为探讨早期乳腺癌保守性治疗的效果，我院1998年6月—2008年4月对临床0～Ⅱ期乳腺癌86例行乳房象限切除术加腋淋巴结清扫术，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 患者均为女性，中位年龄39岁(23～80岁)。肿瘤大小：中位直径2.0cm(0.4～4.0cm)。临床分期：0期(ToNoMo)1例，Ⅰ期(ToNoaMo)72例，Ⅱ 期 (ToNo-IaMo)13例。
1．2 手术方法切口选择 肿瘤位于外上象限采用外上弧形切口，其余部分乳房和腋窝独立切口。切除范围：1／4乳房加全腋淋巴结(包括肌间和腋尖)。
1．3 辅助治疗 浸润性癌均行围手术期化疗7周，CMF或CAF方案，每周1次，一般术前连续用药3周，术后1周内开始连续用药4周，术前未用药者术后连用7周，化疗后患侧乳房常规放疗。本组放疗75例，因故或其他原因未放疗11例。此外，淋巴结阴性，肿瘤位于乳房中、内侧，放疗照射内乳区，腋淋巴结阳性，放疗照射内乳区及锁上区。腋淋巴结阳性放疗后追加6～12个月12～16次化疗，即术前方案，每周1次，用2周休2周或用4周休8周。FaR阳性服用TAM 10mg，每日2次，2～5年。
1.4 对照组 1998—2000年，0、Ⅰ、Ⅱ期，T<4．0 cm，行仿根治术或根治术，术后常规综合治疗65例乳腺癌作对照观察。
2 结果
2．1 病理检查 86个象限切除标本均做连续大切片检查，发现断端阳性7例，占8.14％，均以管内癌形成出现。这些断端阳性的病理类型为黏液癌3例，管内癌及管内癌早期浸润3例，浸润性导管癌2例，其他2例。断端阳性10例中2例以后又行乳房切缘切检结果为阴性，此10例术后乳房放疗，未见局部复发。腋淋巴结平均检出168枚，阳性率15.1％(13／86)。
2．2 生存情况 本组86例中，随诊>3年50例，>5年32例，其中1例术后2．5年局部复发，1例术后2年骨转移带瘤生存；随诊<3年36例，1例术后1年肺转移带瘤生存。5年生存率100％(32／32)，5年无瘤生存率96.9％ (31／32)。对照组65例均随诊5年以上，1例肺转移死亡；5年内生存率98.5％(64／65)，两组疗效相似。
3 讨论
随着乳腺癌发病率逐年增加和检诊技术不断进步，早期乳腺癌明显增多，既往对这些患者手术治疗多采用根治术或改良根治术，目的是为彻底切除局部病变。然而，20世纪60年代Fisher兄弟通过实验研究证明乳腺癌并非完全通过淋巴途径扩散而在就诊之初已不少发生血行转移，也就是说乳腺癌早期就是一个全身性疾病，因此人们对Halsted根治术切除范围的必要性提出质疑，随之而来的是乳腺癌切除范围趋向缩小。1961年Atlkin与Hayward首先开展对临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌是一种合适的局部治疗方法［1］。
本组86例临床病理资料表明：保守性手术与同期根治术、仿根治术疗效相似，仅在个别病例发生远处转移。86个象限切除标本，7例(8.14％)断端阳性，以黏液癌、导管癌居多(其中2例乳腺切缘再做切片病理检查阴性)，这些病例通过乳房放疗未见局部复发［2］。已有最长随访时间超过5年的对照研究报道显示，腔镜手术和常规手术比较，乳腺癌治疗的总体疗效相似［3］。此外，保守性手术创伤小，并发症少，住院时间短以及良好的乳房外形，易为早期患者所接受。
但还应掌握保乳手术的适应证：(1)乳房与肿块比例适当，肿块切除后能较好的保持乳房外形；(2)远离乳头及乳晕的非中央区肿瘤(距乳晕边缘>2cm)；(3)腋窝淋巴结N0～N1；(4)钼靶X线片及B超证实为单发病灶者；(5)患者有保乳要求，且能坚持术后放化疗及随访者；(6)手术标本应做断端病理检查，原则上不允许阳性，若为阳性应再行乳房缘病理或更大范围的切除，术后乳房必须放疗；(7)浸润性癌术后应常规综合治疗；(8)应让患者充分理解保乳治疗的有关问题以便术后密切合作。
随着社会发展，人们生活水平的提高，乳腺癌患者对生活质量的要求不断提高，再加上医疗设备的改进和技术的提高，新化疗药物的问世以及免疫生物制剂的参与治疗，使早期乳腺癌行保乳手术能达到与根治手术相近的治疗效果，是替代根治术的有效治疗方法，成为乳腺癌外科治疗的一个新趋势。结果表明：早期乳腺癌保乳手术加放化疗的综合治疗模式疗效和美容效果均满意。
【参考文献】
1 吕新生,房献平．甲状腺、乳腺外科．长沙：湖南科学技术出版社，1998,514-515．
2 张斌，何文贵，蔡玉娥，等．保守性手术加放疗治疗早期乳腺癌的10年效果．天津：2000年国际暨全国第六届乳腺癌会议汇编，2000,64-65．
3 Langer I，Kocher T，Guller U，et al．Long-term outcomes ofbreast cancer patients after endoscopic axillary lym ph nodedissection ：a prospective analysis of 52 patients．Breast Cancer Res Treat，2005，90(1)：85-91．
(编辑：石 岚)
作者单位：512400 广东南雄，南雄市妇幼保健院