“格式塔”理念在提高急诊医师灾害救援职业胜任度中的作用

【摘要】  灾害医学是医学基本原理、基本方法在灾害条件下的应用［1］。急诊医师是灾害救援的重要力量，如何提高急诊医师灾害救援的职业胜任度是灾害医学发展、医院管理与急诊医师共同关注的课题。本文结合我院汶川地震救援工作体会，认为运用“格式塔”理念在急诊医师头脑中建立灾害医学救援框架是提高急诊医师灾害救援职业胜任度的有效途径。

【关键词】  “格式塔”理念； 急诊医师；灾害救援； 职业胜任度

   Gestalt idea in raising professional competence degree of emergency disaster relief doctor

    FENG Chun-yan, WANG Hai-jiang, LIU Yuan-zhou, et al.The General Hospital of Beijing Military Area, Beijing 100125，China

    【Abstract】  Disaster medicine is the application of basic medical principle and approach under the conditions of disaster. Emergency physician is an important force for disaster relief. How to improve the professional competence of emergency physicians is a common concern relevant to the development of disaster medicine, hospital management and emergency physicians. Based on our relief work experience in Sichuan Wenchuan earthquake, gestalt idea is established in the minds of emergency physicians of the medical disaster relief framework to improve the professional competence of emergency physicians under disaster.

    【Key words】  gestalt idea; emergency physicians; disaster relief ; professional competence

    结合我院汶川地震救援工作，分析现阶段急诊医师灾害救援胜任度尚且不足的表现与机制，认为运用“格式塔”理念在急诊医师头脑中建立灾害医学救援框架是提高急诊医师灾害救援职业胜任度的有效途径。

　　1  急诊医师是灾害救援的主力军

    急诊医师在灾害救援中的作用是由急诊专业特点、灾害学性质、灾害医学的发展共同决定的，灾害救援正在成为急诊医师职业覆盖的领域之一。

    1.1  急诊专业特点  急诊专业特点突出表现为高度的“不确定性、复杂性、高风险性”，在专业化过程中，急诊思维方法、急诊治疗学方法、急诊科学研究方法等使急诊医师在艰苦条件下处理多因素病理损伤患者方面、在实践技能方面、体能方面、心理素质方面等较其他专业医师具有较高的灾害救援职业胜任度。

    1.2  急诊专业医师在急救胜任特征方面具有的优势［2］  急诊医师的急救胜任特征是指深层次特征，包括动机、特质、自我形象、态度和价值观、急救领域知识、认知或行为技能等。对于表层技能如知识技能，其他专业医师通过培训，可以达到与急诊医师没有什么区别，但在社会角色、自我概念、特质、动机等方面有较大区分。比如，在社会角色方面，急诊医师不但积极抢救伤患，还探讨、启发他人怎么做；其他医师的行为表现为等待权威，等待被告知该怎么做。自我概念方面，急诊医师认为“我们可以做好”；在特质方面，急诊医师具有宏观的、全面的思维模式；在动机方面，急诊医师具有权力动机，具有现场应变、现场指挥能力与动机。一般来说，表层的技能与知识相对易于改进与发展，深层次特征及对灾害救援胜任的充分自信需要通过走急诊医师专业化道路，全面提高急诊医师综合素质，激发潜能达到，这也是对“平战结合、预防为主、防灾减害思想”实施的有效保证。

    2  现阶段急诊医师灾害救援职业胜任度尚且不足的表现与机制

    急诊医师所接受的急诊专业教育培训中，存在仍是以“病”为主的现状，对灾害及次级灾害发病机制、流行病学知识严重欠缺。由于灾害发生的不可预知性、不可重复性，灾害研究的伦理学限制等因素，缺乏灾害救援医师及具有现场指挥能力的专业救援人才培训模式与方案，致使参加到现场的医师救援意识淡薄，尤其缺乏“身临其境”的真实性、现场感，形成部分医师到达救援现场，面对惨不忍睹的灾害现场“大脑一片空白”、不能即刻投入到有效、高效的救援行动中去，甚至产生现场适应不良或导致远期心身疾患。

    在针对如火灾、地震、毒气、放射性物质泄露等防灾演习中，人为设计的场景、明确的演习程序步骤，使灾害现场的紧张、慌乱、不安、恐惧、震惊、无助、无能、侥幸、怀疑、期待、孤独感、失助自怜等心理应激反应缺乏，不能充分达到培训的预期目标。相反，走过场、表演式的心态降低了受训医师形成心理应激、培养现场应变能力、对细节关注能力及对未知事件的预测、预警能力。救援医师在灾害现场面临的人群中有伤、病患者，有具有求医需求者和已经或正在接受治疗行为的人群，他们对于灾害的认知、对灾害救援有效性及战胜灾害的信心、对灾害及伤病患的感受、对医学援助的期待与担心、对康复的愿望等也各不相同，这就急需要灾害救援医师迅速进入角色，要善于观察、分析、研究、总结，善于建立模型模式，善于预测突发事件，尽早防患于未然。

    自然灾害发生突然，一方面，直接间接造成大批人员伤亡；另一方面，灾害造成的环境破坏、卫生设施毁坏和卫生人员大量减员，灾区卫生机构一时瘫痪，失去正常的保障能力，伤员抢救任务十分艰巨。对灾害这一性质认知不足及对灾害救援时限（如4～6周，甚至更长时间）认知不足，在澎湃的热情、献身精神、忘我精神的激励下，灾害现场自我防护意识淡薄，导致冲动或盲目个人英雄主义，是灾害救援素质缺乏的又一表现。灾害救援医师在灾害救援现场存在着医务人员与受灾伤病患者之间、专业急救人员与普通医务人员之间、灾害救援医师与社会之间的关系。在医务人员与受灾伤病患者之间，医务人员最高职责就是对受灾、伤、病患者负责，与伤痛、疾病作斗争，这直接关系着他们的健康与安危；专业急救人员与普通医务人员之间要相互尊重、相互支持、相互配合，发扬团队精神，促进现场救援快捷、安全、有序进行；灾害救援医师与社会群体的关系上，灾害救援是一项社会性的事业，无论发生什么样的意外，灾害救援医师都不能仅考虑到个人的利益或小团体的利益，而是要顾及整个社会群体的利益。

    对灾害演变规律认知不足，过于关注现场救援，埋头苦干，对与救灾同等重要的防灾减灾意识、防治次生灾害意识淡薄，对环境保护，灾中、灾后传染病疫情防控，公共卫生问题，公共心理问题等缺乏认知，不能达到“一体化”救援目标。一个好的灾害救援医生,首先是一个好的心理医生。只有掌握了受灾群众的心理活动,才能使其不安的心情逐渐平静下来,才能赢得群众的信任,才能收到受灾人群的积极配合［4］。

    缺乏灾害救援的“自救、他救并重”的理念。抗震救灾、重建家园，是在外援的救援下，当地广大人民群众自力更生的自救过程，亟需建立的是“救援+宣教”模式，要将防灾救灾知识在实施救援的同时传播给灾区民众。灾害救援要起到的是“是宣传队、是播种机、是宣言书”的作用。医德、医术和艺术，对灾害救援医师来说三者缺一不可。一方面，具有为灾区伤患者服务的主动意识；另一方面，以对灾区人民极端负责人的态度，仔细观察伤患者的一言一行，就能更有效地提高对疾病的诊断和治愈率，更有效地预防次级灾害发生，更有效地降低次级灾害发生带来的远期负性影响。灾区伤病患者受到救援后所获得的自我救助与康复能力，其程度不仅仅来源于即使救助效应，还来源于他们自身在此过程中对每一受助环节的感受及周围群众或个人的反馈信息。在灾害现场人员设备严重短缺、临时建筑和设备场所异常简陋仓促、组织运转尚不灵活有效时，快速医学救援、医疗操作的具体实施，受灾伤病患者生命的挽救、安全的保障等将有助于帮助灾区人群合理调整过度的心理应激，顺利达到救援目的，完成救援任务。

    3  “格式塔”理念在提高急诊医师灾害救援职业胜任度中的作用

    3.1  “格式塔”理念的理论来源［3］  “格式塔”理念来源于心理学范畴，是格式塔理论在灾害医学发展过程中，结合灾害救援实践需要，为提高急诊医师对灾害救援的职业胜任度而进行培训的理论指导需求引进的概念。格式塔理论源于德国（1912），强调从整体和部分关系的角度研究人的心理和行为。它是从“整体不决定于部分，而部分却决定于整体”这个公式出发，认为个体的行为不是对外界刺激的一种孤立的、简单的反应，也不是行动反射弧机械的综合，是通过环境与自我两个方面，特别是认知活动的整合而作出的。研究表明，灾害救援专家与新手在困难问题解决［5］中的效率不同、胜任度不同，原因主要是在知识的数量以及知识的组织形式上有所不同。专家知识数量上优于后者，记忆中储存的信息量大，储存的有意义的情景数量多，操作性记忆丰富；另一方面，专家长期积累的经验，使得他们的知识是按层次结构的方式组织建立起来的，以模块的形式储存与调动，即格式塔理念的“整体大于部分”原则。美国著名心理学家西蒙（Herbert Alexander Simon,1916-2001）在《思维的模型》（1989）第二卷中指出认知系统是一种模块化的结构，它由许多模块组成，每个模块负责解决不同类型的问题，不同功能的模块相互结合。采用和解决简单问题一样的解题策略，就能解决复杂的问题。据此，对于灾害救援课题的培训，目的是在和平时期，以模块式结构进行基本理论、基本技能、基本素质培养，使得急诊医师在灾害现场，通过对已熟识的操作性记忆情景进行思维加工改造，创造性解决问题，达到思维的流畅性、变通性，发散思维、联想思维，为提高应变能力打下基础，即“部分决定整体”原则。

    3.2  “格式塔”理念在灾害医学救援中应用  急诊医师灾害救援职业胜任度培训中采取“整体与部分并重”的训练方法，专项训练与逐项训练相结合的方法，加强灾害救援策略培训，加强现场应激分析、作战指挥能力的训练。首先在进入训练课目前提出问题，进行课堂讨论、拟定预案、模拟训练、汇报表演等，使参训的灾害救援医师头脑中形成“灾害救援可利用的人力物力资源信息；进行灾害救援任务预测；制定灾害救援组织实施预案；灾害救援任务执行”四位一体模式、平战一体模式。在此基础上点评指导、强化整理。通过灾害救援前中后的反思、评价、总结，由实践上升到理论水平，通过制作出灾害救援模板、模块，采用电脑制作灾害救援情景教材版本，以供和平时期急诊医师多多练习，并在此基础上促使急救医师建立循证医学理念与意识，补足对循证医学的认知不足，提高救援能力。

    培训后，急诊医师灾害救援的职业胜任度测评通常包括：一般(通用)能力测评（测评各种工作一般都需要的能力，如沟通、计算、形状知觉、运动协调等）与特殊能力测评（测评工作中所要求的特殊能力，如想象力、创造力、记忆力、注意力集中、评判性思维能力、统筹兼顾与个体化管理能力、人文修养等）。对培训的评价采用将灾害救援的职业胜任度的绩效评估、通用技能自我评估相结合，在对既往灾害现场救援案例分析基础上，特别强调灾害现场协调能力、资料数据收集能力、制定策略能力；事务分类、编排信息、管理总结能力、革新细节处理解决问题能力、育人能力、人员管理快速反应能力、顾问激励士气能力、激励他人动手能力、团队建设、设备维护发明等能力的培养训练与评估，再采用角色扮演、即席发言、公文处理、模拟谈话、无领导小组讨论、任务竞赛等方式予以巩固推广，由急诊医师成长为具有高度灾害救援职业胜任度的复合型人才—专业灾害救援医师。

【参考文献】
  1 巢振南，房居敬.现代临床急诊医学.北京:人民军医出版社,2006，3-6.

2 时勘.人力资源管理-心理学的理论基础与方法.北京：中国科学院心理研究所，2002，44-53.

3 何立婴.社会心理学.北京:开明出版社,2001，9-10.

4 魏万林.医魂.北京:军事医学科学出版社,2009，63-69.

5 彭耳，冉龄.普通心理学(修订版).北京:北京师范大学出版社,2001，266-280.

(编辑：汪 洋)

作者单位：100125 北京，北京军区总医院医疗东区