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【摘要】 目的 探讨老年糖尿病患者发生低血糖症的原因、临床特点及预后。方法 回顾分析38例老年糖尿病患者在不同年龄应用不同降糖药物，低血糖症状出现后的确诊时间、治疗及预后。结果 老年糖尿病患者发生低血糖症状多于夜晚、凌晨及餐前，易被忽视。多并发或同时患有心脑、肾、肝等脏器疾病。结论 由于老年人多脏器功能减退，应用降糖药物剂量应相应减少，并且发生低血糖症状多不典型，交感神经兴奋症状轻微，脑功能障碍症状多见。
【关键词】 糖尿病；低血糖；老年
低血糖症是指血糖浓度低于3.0mmol/L,而导致脑细胞缺糖的临床综合征。可因多种病因引起,其发病机制复杂,症状表现有较大的个体差异,也是糖尿病治疗中最常见最严重的并发症之一。
正常人血糖浓度变动受多种因素影响,但在神经、内分泌、肝脏的调节下,空腹血糖保持在3.9～5.0mmol/L，而餐后血糖一般不超过7.8～8.3mmol/L,为机体提供足够的能量来源。脑细胞几乎没有贮存能量的功能,全靠血中葡萄糖源源不断的供应，低血糖无疑会导致大脑细胞识别功能异常。血糖的动态平衡有赖于调节血糖的胰岛素和对抗胰岛素的反调节激素,如胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素等的相互作用相互制约。若上述两方面失去动态平衡,胰岛素分泌和作用过强或对抗胰岛素的反调节激素分泌和作用过弱,无论相对或绝对的均可导致低血糖症的发生。
由于老年人的生理功能减退,在治疗糖尿病过程中容易出现低血糖反应甚至昏迷。临床如不及时发现,随着血糖浓度的下降,脑细胞可发生不可逆的病理改变，如点状出血、脑水肿、坏死、软化。临床表现为痴呆、昏迷甚至植物人。笔者就1998—2008 年临床所见的38例老年人低血糖反应做一总结分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 38例病人中,男20例,女18例；年龄60～80 岁,平均70岁，其中60～70岁12例,70～80 岁26例；合并视网膜病变10例,合并肾病12例,合并冠心病8例,脑梗死10例；口服降糖药物治疗21例,胰岛素治疗17例；10例为住院患者,28例为门诊患者。
1.2 临床表现 38例病人中,有29例是首次出现低血糖症状后确诊，确诊时间为30min～6h,9例是多次出现低血糖症状后方被确诊,确诊时间为1～5天。老年人糖尿病出现低血糖反应的临床表现多不典型，38例病人当中,仅有18例病人表现有出汗、心悸、面色苍白、肢凉、震颤等交感神经兴奋症状和头晕、思维迟钝、步态不稳、行为怪癖、肌张力增高性痉挛等神经缺糖症状，占47%；仅表现交感神经兴奋症状者有13例,占34%；仅表现神经缺糖症状者7例,占18%。 38例病人低血糖发作时测血糖在1.2～2.8mmol/L。
1.3 治疗与转归 确诊者立即给予25%～50%葡萄糖50～100ml静脉注射，随后用5%～10%葡萄糖静点,每2h测1次血糖,直至患者症状缓解,神志转清,血糖稳定在8～10mmol/L。 此后继续观察24h血糖变化,38例病人经监测未发生反复低血糖,6h内血糖恢复稳定23例,6～24h血糖恢复稳定15例。38例病人无论是住院或门诊者,均无低血糖合并症,血糖恢复常态后继续给予原发病治疗。
2 讨论
随着糖尿病患者患病率的不断增加,抗糖尿病药物的应用亦日益增加，其中胰岛素制剂和磺脲类及非磺脲类促进胰岛素分泌剂的应用也急剧增多。在严格控制高血糖的目标要求下,必然也出现低血糖症状发生率增加。胰岛素具有降血糖作用,除了剂量过大、用法不当、摄食不足外、情绪波动、剧烈运动均可影响患者对胰岛素的敏感性，老年糖尿病病人在治疗过程中易反复发生低血糖，一些应激状态解除后,若未将胰岛素剂量减少，就可能导致低血糖症。肾为胰岛素降解部位,也是糖异生部位,故肾功能不全时,应将胰岛素剂量减少，若同时用血管紧张素转换酶抑制剂更可提高胰岛素敏感性,使血糖降低，由于磺脲类尤其是氯磺丙脲、格列本脲等在老年人(肝、肾功能减退)易发生低血糖，现就老年人糖尿病患者易发生低血糖原因归纳如下:(1) 降血糖药物应用的不合理。老年患者使用长效磺胺类药物剂量过大或随意加大药剂量；服用降糖药物或注射胰岛素后不进食,结果很快发生低血糖症状甚至昏迷。(2) 在治疗老年糖尿病其他伴随疾病时,如高血压病,某些药物,如血管紧张素转换酶抑制剂,可提高胰岛素敏感性,使血糖降低;复方降压片、心得安、可乐定可增强磺胺类降糖作用,导致低血糖。(3) 老年人对自身疾病的认知性较差,用药的随意性较大,对糖尿病的初期治疗方案一直沿用不变或不经过医嘱擅自增加降糖药物种类或剂量。(4)老年患者各器官组织功能减弱,降糖药物尤其是优降糖在体内的代谢分解及排泄作用下降,老年人体弱,抵抗低血糖反应的升血糖激素,如高血糖素、肾上腺素等分泌减弱,导致低血糖反应发生。老年人发生低血糖特点: ①年龄偏大,病程较长； ②好发于夜晚、凌晨及餐前,不易发现； ③多并发或同时患有心、肾、脑、肝等脏器疾病； ④临床表现多不典型,交感神经过度兴奋症状较弱，脑功能障碍症状多见； ⑤诱发脑出血、脑梗死、心律失常、心肌梗死及心衰等严重情况多见。
【参考文献】
1 戴自英，陈灏珠，丁训杰.实用内科学,第9版.北京：人民卫生出版社,1994,8.
2 叶任高，陆再英，谢毅.内科学,第6版.北京：人民卫生出版社,2005，5.
(编辑：石 岚)
作者单位：134300 吉林白山，白山市中心医院方便门诊