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【关键词】 妊娠 子宫肌瘤
随着围产期保健的进一步规范及B超检查的普及，妊娠合并子宫肌瘤的产前诊断率不断提高。由于肌瘤生长部位、大小、性质直接关系到妊娠结局，正确处理妊娠合并子宫肌瘤成为产科医生必须面临的问题。本文分析了我院2003年1月—2007年 12月间收治的46例妊娠合并子宫肌瘤患者（其中有26例在剖宫产同时行肌瘤剔除术）的临床资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 46例妊娠合并子宫肌瘤患者年龄最大42岁，最小21岁，平均27岁；初产妇32例，经产妇14例。
1.2 肌瘤的诊断 46例妊娠合并子宫肌瘤以产前超声诊断或剖宫产术中临床发现及病理检查为准，孕前发现5例,孕期检查发现31例，剖宫产发现10例。26例手术患者术后病检结果均为子宫平滑肌瘤，其中1例伴红色样变。
1.3 肌瘤生长部位、数目及大小 浆膜下肌瘤7例（15.2％），肌壁肌瘤16例（34.8％），宫颈肌瘤1例（2.2％），混合型22例（47.8%）。肌瘤数目：单发15例（32.6%），多发31例（67.4%）。肌瘤直径0.5～8cm。
1.4 妊娠结局 2例在早孕检查时发现，因肌瘤较大（分别为8cm、 5.6cm）位于肌壁间，行人工流产。1例因停经15周，阴道流血，检查发现难免流产，妊娠合并子宫肌瘤，行清宫术，并因术后大出血转院行介入治疗。阴道分娩16例，肌瘤均＜5cm，位于子宫体部，不影响产程，未做处理。剖宫产27例，其中26例在剖宫产同时行肌瘤剔除，另1例因肌瘤位于左侧子宫下段，邻近子宫血管，直径 6cm，为避免剔除肌瘤引起大出血未处置。
1.5 手术时间和手术失血量 取同时期50例剖宫产做对比。50例正常剖宫产手术时间为40±11.5min，失血量为165±82ml。26例剖宫产同时剔除肌瘤组的平均手术时间为45±12.6ml，失血量为181±83.2ml。采用SPSS6.0统计学软件进行数据分析，两组样本率的比较采用经t检验，手术时间及出血量两组比较差异无显著性（P＞0.05） 。
2 讨论
2.1 妊娠合并子宫肌瘤的发病率及诊断 妊娠合并子宫肌瘤发病率为0.3%～7.2%［1］。但随着诊断技术的提高其发病率逐渐上升。由于患子宫肌瘤的患者通常无临床症状，除较大的肌瘤或生长在特殊部位的肌瘤可在查体时发现外，多在妊娠期超声检查以及剖宫产时发现，超声检查时应注意肌瘤的大小、部位。动态观察妊娠过程中子宫肌瘤的变化。妊娠中晚期，由于肌瘤软化，与周围正常组织界限不清，无明显包膜，加之超声科医生把注意力放在胎儿及其附属物的观测上，而忽略了对子宫本身的检查，容易漏诊，特别是不太大的位于子宫后壁的肌瘤。
2.2 子宫肌瘤对妊娠的影响 子宫肌瘤对生育能力的影响与肌瘤的位置、大小有关，子宫黏膜下肌瘤及较大的子宫肌壁间肌瘤可引起不孕和流产，也可引起其他妊娠并发症，如早产、胎盘异常、产后出血等，导致剖宫产率的增加。相反，浆膜下肌瘤和不引起宫腔形态改变的肌壁间子宫肌瘤则对生育影响不大。
2.3 妊娠期子宫肌瘤的变化 妊娠对子宫肌瘤的影响并非一成不变的，一般认为，妊娠后子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大。lev-toaff［2］等利用超声对妊娠合并子宫肌瘤连续追踪观察发现，妊娠早期无论原肌瘤大小，仅有约一半的肌瘤在形态上发生了显著变化，多数可保持不变或随着体内雌激素的增加而稍有增大；在妊娠中期，直径2～5.9cm大小的肌瘤多保持不变或有所增大，而直径6～11.9cm的较大肌瘤因内部激素的减少而变小；到了妊娠晚期，则基本上肌瘤保持不变或有所缩小。本组孕期患者中有26例从孕期到产时定期检查，有9例子宫肌瘤增大较明显，分别较初次检查时增大2～4cm，17例直至中止妊娠增大不明显。
2.4 妊娠各期子宫肌瘤的处理 妊娠早期对于引起宫腔形态改变的子宫黏膜下肌瘤及较大的肌壁间肌瘤，估计对日后的继续妊娠影响大，可先行流产再行子宫肌瘤剔除。本组2例肌瘤较大，担心孕期肌瘤继续增大影响胚胎发育，而行流产。妊娠中晚期的子宫肌瘤一般不需特殊处理。妊娠期子宫肌瘤红色样变的发生率为5%～8%［3］。其临床处理首选保守治疗，若保守治疗无效或疼痛激烈无法缓解，可行肌瘤剔除，必要的妊娠期子宫肌瘤剔除术是可行的，并不增加流产率［4］。
2.5 分娩方式的选择 如肌瘤不阻碍产道者可试产，如阻碍产道者可考虑行剖宫产。大多数患者可在剖宫产同时行肌瘤剔除，本组报道中有26例剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，其手术时间、术中出血量与同期剖宫产患者无明显差异，并且避免了二次手术给患者带来的痛苦。对于妊娠合并子宫肌瘤患者可适当放宽剖宫产指征。对于生长部位比较特殊，估计行剔除术难度大、出血多的病例，剖宫产时可先不处理。
2.6 剖宫产时子宫肌瘤的处理 取出胎儿后静脉滴注缩宫素20u。先行缝合子宫切口，恢复子宫的完整性。处理较大或部位较深的肌瘤时，可用止血带暂时束扎子宫下段，阻断子宫动脉的血。在剥离过程中对包膜部位肌瘤的营养血管及出血点采用边分离边结扎包膜血管的办法，逐步将肌瘤剥出，以减少创面出血。肌瘤剥除后对较明显的出血点用可吸收细线缝扎，再缝合剥离面，深达瘤窝底部，即予米索前列醇口服。术后缩宫素20u加入补液中，连用3天，静脉应用广谱抗生素。
【参考文献】
1 连丽娟，林巧稚．妇科肿瘤学，第3版．北京：人民卫生出版社，1999，325-327.
2 Lev-Toaff AS，Coleman BG．Leiomyomas in pregnancy：sonographic study．Radiology，1987,164:375-380.
3 王伽略，扬孜．妊娠合并子宫肌瘤的诊断与处理．中国实用妇科与产科杂志，2007，23：741.
4 王志启，王建六．子宫肌瘤红色变性67例临床分析．中国实用妇科与产科杂志，2003，19：727-731.
(编辑：汪 洋)
作者单位：400050 重庆，重庆市九龙坡区第一人民医院妇产科