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首页医源资料库在线期刊中华医学实践杂志2009年第8卷第5期

肺表面活性物质治疗胎粪吸入综合征疗效观察

来源:《中华医学实践杂志》
摘要:【摘要】目的评价外源性肺表面活性物质(PS)治疗重症胎粪吸入综合征(MAS)的疗效。方法将46例重症MAS病例随机分成两组,治疗组21例,在上呼吸机及常规治疗的同时应用PS治疗。对照组25例,予呼吸机及常规治疗,观察监测两组患儿的肺氧合功能、病程及预后。结果治疗后的不同时期,治疗组患儿的氧合指数低于对照组,差......

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【摘要】  目的 评价外源性肺表面活性物质(PS)治疗重症胎粪吸入综合征(MAS)的疗效。方法 将46例重症MAS病例随机分成两组,治疗组21例,在上呼吸机及常规治疗的同时应用PS治疗; 对照组25例,予呼吸机及常规治疗,观察监测两组患儿的肺氧合功能、病程及预后。结果 治疗后的不同时期,治疗组患儿的氧合指数低于对照组,差异有显著性(P<0.05);动脉/肺泡氧分压比值 (a/APO2)高于对照组,差异有显著性(P<0.05);治疗组机械通气时间、用氧时间和住院时间均显著少于对照组(P<0.05)。结论 PS治疗能有效地改善MAS患儿的肺氧合功能,可缩短应用机械通气及用氧的时间及病程。

【关键词】  新生儿;胎粪吸入综合征;肺表面活性物质

Evaluation of surfactant therapy in newborn infants with meconium aspiration syndrome

    LIANG Gui-lin, HE Yu-zhen, LIU Qi-xing, et al.The People’s Hospital of Qingxin County,Qingxin 511800,China

    【Abstract】  Objective  To study the efficacy of pulmonary surfactant (PS) in the newborn infants with severe meconium aspiration syndrome (MAS). Methods  46 infants with severe MAS were divided into 2 groups, 21 cases were treated with PS, 25 cases were treated with usual way. Results  The mean oxygenation index (OI) and arterial/alveolar oxygen tension ratio (a/APO2) in the PS group were improved significantly after treatment. The duration of mechanical ventilation, oxygen therapy and hospital stay were significantly shorter in the PS group than those in the control group. Conclusion  PS therapy may result in a rapid improvement in oxygenation and reduce the duration of mechanical ventilation and hospitalization time of newborn infants with severe MAS.

    【Key words】  newborn; meconium aspiration syndrome; pulmonary surfactant

    近年来,肺表面活性物质(PS)的临床应用范围越来越广,除常规应用于治疗新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)外,国内外临床试验已有应用PS治疗MAS的成功报道[1,2]。为探讨PS治疗MAS的疗效和临床价值,我院自2004年7月起进行PS治疗重度MAS患儿的临床研究,疗效肯定。现将结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我院新生儿科2004年7月—2008年2月共收治严重的MAS患儿46例。患儿均为合并呼吸衰竭、上呼吸机治疗者。MAS的诊断标准见《儿科学》[3],呼吸衰竭诊断标准、上呼吸机指征按《新生儿呼吸系统疾病学》[4]。其中男31例,女15例;出生体重2000~4500g;发病时间<6h 35例,6~12h 11例;1分钟Apgar评分0~3分20例,4~7分18例,>7分8例。其中21例患儿同时应用PS、呼吸机及其他常规治疗的作为治疗组,25例仅用呼吸机及其他常规治疗的作为对照组。两组患儿的平均入院时龄 (h)、出生体重(g)、性别、Apgar评分、病情等方面差异无显著性,具有可比性。

    1.2  方法

    1.2.1  给药方法  两组患儿均接受呼吸机及常规治疗,呼吸机治疗主要是先根据患儿血氧情况,设一定呼吸机参数初调值,然后根据治疗效果等逐步降低参数至撤机。治疗组上呼吸机后即应用PS(固尔苏,意大利凯西制药公司,主要成分是猪肺磷脂),用量200mg/kg,给药方式为气管内给药,方法与PS替代治疗肺透明膜病相似,患儿依次取平卧位、左侧卧位、右侧卧位及平卧位,每个体位注入1/4剂量的PS,同时用气囊加压给氧维持血氧饱和度>90%,用后继续接呼吸机通气并观察。为减少药液损失,除有明显的气道阻塞外,用药后6h内不进行拍背吸痰。

    1.2.2  观察指标  全程观察患儿生命体征及平均气道压(MAP)、吸入氧浓度(FiO2)等呼吸机参数,用药前、用药后1、12、24h均采动脉血做血气分析,测定动脉血氧分压(PaO2)等指标,算出氧合指数(oxygen index,OI)和动脉/肺泡氧分压比值 (a/APO2);OI越小,a/APO2越大,则反映肺氧合功能越好,计算方法:OI=MAP×FiO2×100/PaO2,a/APO2=FiO2×713-PaO2/0.8。对照组也相应在上机时、1、12、24 h做相应监测。两组患儿均记录上呼吸机的时间、用氧时间及病情恢复出院时间。

    1.3  统计学分析  应用SPSS统计软件,计数资料采用χ2检验,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两均数间比较采用t检验,以P<0.05为差异有显著性。

    2  结果

    2.1  两组患儿的肺氧合功能  两组患儿治疗前 (治疗组用呼吸机及PS治疗、对照组用呼吸机治疗)a/APO2、OI差异无显著性,治疗后各次监测结果示治疗组的OI显著低于对照组,a/APO2显著高于对照组,差异有显著性。见表1。表1  两组患儿治疗前后肺氧合功能

    2.2  两组患儿的转归及病程  治疗组患儿中有2例(9.5%)治疗无效死亡,19例存活;对照组中6例(24.0%)死亡,2例放弃,17例存活。治疗组存活患儿的平均上机时间、用氧时间、住院时间均少于对照组,差异有显著性,见表2。表2  两组存活患儿病程比较

    3  讨论

    胎粪吸入综合征(MAS)是因为在宫内或产时胎儿吸入混有胎粪的羊水,病理改变为呼吸道的机械性阻塞和化学性炎症。胎粪吸入综合征(MAS)是新生儿致死的一种常见疾病,发病率占活产新生儿1.2%~2.2%,国内报道病死率7%~15.2%[5]。胎粪使表面活性物质灭活,降低SP-A、SP-B的产生。胎粪中引起表面活性物质灭活的成分有溶蛋白酶、游离脂肪酸、磷脂、胆盐、血液、胎毛、脱落细胞、胆红素、多种蛋白质、胆固醇及甘油三酯。胎粪越多,表面活性物质功能越差。胎粪稀释低至1∶6500也会降低表面活性物质的功能。胎粪在吸入1~2h肺部即可产生炎症反应,中性粒细胞的进入,产生蛋白酶,进一步灭活表面活性物质[6]。PS的合成受pH值、温度、灌注等影响,窒息、低氧血症、肺部血液灌注不足、低血压、寒冷损伤、酸中毒等均能抑制PS的合成[7];肺损伤时,从血中渗到肺泡内的蛋白有抑制PS活性的作用,蛋白对PS的抑制作用是可逆的,存在竞争机制即PS浓度高时,蛋白抑制作用小,PS浓度减低时,蛋白抑制作用增大。以上均说明MAS患儿存在PS缺乏或功能不足,同时也为MAS患儿应用PS治疗提供了充分的理论依据。

    OI及a/APO2比值是衡量肺氧合功能的敏感指标,OI的大小反映氧气经肺进入动脉血的肺氧合障碍程度,a/APO2比值体现了动脉血与肺泡之间氧分压的差别,具体地反映了肺换气功能。本文治疗组应用PS治疗后,OI明显降低、a/APO2比值明显升高,和对照组比较差异有显著性。证明PS能改善肺氧合功能,可在MAS急性期阻断严重缺氧引起的病理生理过程,减少持续严重缺氧造成各个重要脏器的损害。另外,PS治疗后随着肺氧合功能快速改善,FiO2和机械通气压力降低或减少高氧和高压力通气对肺的损伤,由于肺氧合功能的改善,使得机械通气时间缩短,充分说明PS能很好地改善MAS患儿的氧合及通气功能,而且治疗组上机时间、用氧时间、住院时间均显著少于对照组。应用PS后肺顺应性增高,肺氧合功能迅速改善,如持续采用较高吸气峰压,易发生气压伤。因此,在应用PS治疗后应根据患儿症状改善情况及血气结果,及时调整呼吸机参数,以避免气压伤的发生。这在MAS早产儿应特别注意。

    外源性PS替代疗法无论在原发性PS缺乏中应用,还是在继发性PS的各种疾病中应用,尚无药物导致过敏的报道,也未见免疫复合物介导的组织损伤和肾脏损害等报道,以后的呼吸系统疾病发病率也无特殊[8]。有学者认为, PS常规用量对治疗MAS效果不理想,而认为大剂量给药或非常规方式(稀释PS溶液肺灌洗)有效[9,10]。也有学者认为, PS常规用量治疗MAS效果良好[11]。本文治疗组大剂量给药,同样取得良好效果,同时未见药物不良反应。 在MAS病程中常存在酸中毒、肺水肿、肺出血及血流动力学改变等合并症,PS的缺乏或失活只是其病理生理改变之一。因此,在应用PS治疗的同时,应及时处理各种合并症,减少影响PS发挥作用的不利因素,如纠正酸中毒,限制液体,减轻肺水肿及肺出血,扩张肺血管以降低肺动脉压力,消除右向左分流等,这样方能保证PS改善肺顺应性及氧合功能,并改善MAS的预后。总之,表面活性物质对MAS有较好的疗效,但最佳用药方式(单剂或灌洗)、剂量、次数及与其他治疗的协同作用等有待进一步研究。随着国民经济能力的提高及国产的、经济型PS的开发,PS的应用将日渐普遍。

【参考文献】
  1 向建文,陈运彬.肺表面活性物质治疗新生儿重症胎粪吸入综合征的疗效评价.小儿急救医学,2005,12(3):190-192.

2 Richard DF,William T,Frans J,et al.Surfactant replacement therapy form meconium aspiration syndrome.Pediatrics,1996,97 (1):48-52.

3 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学,第3版.北京:人民卫生出版社,2003,429-433.

4 许植之,陈自励.新生儿呼吸系统疾病学.北京:中国医药科技出版社,1993,353;410.

5 王慕逖.儿科学,第5版.北京:人民卫生出版社,2000,114-116.

6 杜立中.胎粪吸入综合征防治进展.中国实用儿科杂志2003,18(11):647-649.

7 宋国维.肺表面活性物质的代谢及临床应用.实用儿科临床杂志,2003,18(2):84-87.

8 方凤.肺表面活性物质在新生儿呼吸系统疾病中的应用.实用儿科临床杂志,2003,18(5):333-335.

9 Halliday HL,SpeerCP,Robertson B.Treatment of severe meconiun aspiration syndrome with porcine surfactant.Eun J Pediatrics,1996, 155:1047-1051.

10 张琪,宋国维.肺表面活性物质在新生儿疾病的应用.小儿急救医学,2003,10(4):202-204.

11 董静.肺表面活性物质治疗胎粪吸入综合征疗效观察.中国误诊学杂志,2008,8(1):74-75.

(编辑:余 强)


作者单位:511800 广东清新,清新县人民医院

作者: 2009-8-24
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