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首页医源资料库在线期刊中华医学实践杂志2009年第8卷第6期

全食管切除术后早期胃出口梗阻的病因分析

来源:《中华医学实践杂志》
摘要:【摘要】目的预防全食管切除术后早期胸胃出口梗阻。方法分析8例全食管切除术后早期胸胃出口梗阻的病因。结果膈肌裂孔环箍4例,胃出口被过度牵拉2例,胃体膨入胸腔造成出口成角1例,粘连索带压迫胃出口1例。其中7例获及时手术解除梗阻,痊愈出院。...

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【摘要】  目的 预防全食管切除术后早期胸胃出口梗阻。方法 分析8例全食管切除术后早期胸胃出口梗阻的病因。结果 膈肌裂孔环箍4例,胃出口被过度牵拉2例,胃体膨入胸腔造成出口成角1例,粘连索带压迫胃出口1例。其中7例获及时手术解除梗阻,痊愈出院。 结论 全食管切除术后早期胸胃出口梗阻均与术中操作不当甚至操作失误有关。只要能引起术者特别的注意,此并发症多可避免。

【关键词】  食管中段癌;胃出口梗阻;全食管切除

2001年1月—2007年12月因食管中段及中上段癌行全食管切除共186例,术后早期发生胸胃出口梗阻8例。现报告如下。

    1  临床资料

    本组8例中男6例,女2例;年龄46~72岁,平均58岁。手术经右胸切除全食管,经上腹切口游离胃体,于左颈部食管胃底端侧手工吻合。8例均在拔除胃管进流质饮食后出现胸闷、气急、心慌,进食后频繁呕吐6例。再次置入胃管均能吸出大量不含胆汁的胃液,首日均在600ml以上,最多1例达1500ml。一经胃管减压症状可完全消失,拔除胃管进食上述症状可再次出现。胸部X线检查可见胸胃高度扩张并可见大的液平面。钡餐检查显示胃排空障碍,4~6h后钡剂仍全部滞留胃内。本组8例患者均经再次手术治疗,两次手术平均间隔13天,其中最短10天,最长26天。除1例经左胸手术,其余7例均经原腹切口手术。术中发现膈肌裂孔环箍胃出口4例;胃出口被过度牵拉致幽门畸形2例;胃体游离太多,未缝束而膨入右胸腔造成胸胃屈曲与出口成角1例;另1例为腹腔粘连索带压迫胃出口。

    2  讨论

    胃出口梗阻症状与幽门梗阻相似,以往不加区分,但在钡餐造影及第二次手术中均未发现幽门或十二指肠本身的梗阻。因此,诊断胃出口梗阻更为恰当。

    全食管切除术后早期胃出口梗阻的发生率一般不超过3%,吴邦瑜[1]报道为1.29%( 3/232)与笔者报告的1.16%大致相等。其诊断一般不困难,如在术后第4~5天发现胃液引流量持续超过500ml,并不含胆汁,应高度警惕胃出口梗阻可能。可直接口服76%泛影葡胺检查,并在4~6h后复查,如发现造影剂全部滞留胃内,即可考虑为术后早期胃出口梗阻,不必等待患者进食后出现心慌、气急甚至频繁呕吐再做出诊断。全食管切除术后早期出现胃出口梗阻,笔者认为可能的原因如下:(1)在切除全食管、游离胃体时对内脏神经破坏较大,迷走神经被全部切断,使胃壁张力降低,蠕动消失。(2)术中食管膈肌裂孔扩大不够,或术后裂孔回缩,对胸胃出口形成环箍。(3)在颈部食管胃吻合的过程中只注意吻合无张力而忽略了胃出口(包括幽门及十二指肠)被牵拉过度。对胃体偏小的患者更易由此原因造成胃出口梗阻。(4)胸腔内负压与胃腔内正压所形成的压力梯度是造成胸胃膨出、移位的基础[2],如同时存在术中胃体游离过多,造成胸胃过大,致使下半胃体由食管床向右胸腔内突出,形成胃体与膈肌裂孔“S”形屈曲成角。(5)术后腹腔粘连索带压迫胃出口。(6)胃体上提颈部过程中扭转。本组资料表明,造成全食管切除术后早期胃出口梗阻的6种原因中,第一种原因一般只造成术后早期的“一过性”梗阻,多数患者在术后3~5天内可缓解,对少数不能自行缓解的患者,药物解痉治疗效果较好,无需手术治疗,后5种原因均与术中操作不当甚至操作失误有关。只要术者能引起特别注意,此并发症多可避免。首先在胃体上提颈部的过程中应注意牵引线的位置,切不可使胃体旋转。张庆河[3]报道,因术中粗心大意发生胃扭转所造成的术后早期胃出口梗阻占全食道切除术后早期胃出口梗阻的 30%。其次上提胃体前应将食管隔肌裂孔充分扩大至四横指,对裂孔弹性较大的患者应切断部分膈肌纤维以防术后回缩形成环箍。本组有4例胃出口梗阻由此造成,占50%。胃上提胸腔前应充分缝束胃体,既能防止胸胃膨出,又能保护胃小弯血管不受损伤。颈部食管胃吻合完毕后应尽可能缝闭纵膈胸膜,以确保胸胃停留在食管床内。对胸胃过大者,膈肌上方松弛的胃体须还纳腹腔。这些操作步骤既可有效防止胃体膨入胸腔造成胃出口“S”形屈曲成角梗阻,又避免胃出口被过度牵拉。

    对胃体偏小的患者,为确保吻合口无张力,胃出口小弯侧、幽门及十二指肠必然被牵拉过紧,术中可直接行“预防性”幽门成形术,以防止术后早期出现幽门梗阻。但该术式不应列为常规,以免造成胆汁反流。

    胃出口梗阻一旦明确诊断即予以654-2等解痉药物治疗,以排除幽门痉挛的因素,但保守治疗的时间不宜过长,笔者认为不宜超过1周。过分强调保守治疗,病因不能及时解除,将导致患者水电解质紊乱,全身情况逐渐衰竭。本组有1例反复解痉保守治疗,迫不得已才再次手术,两次手术间隔26天,最后虽经手术解除梗阻,但患者全身衰竭情况已无法逆转,结果自动出院。其余7例均在明确诊断后7天内及时手术解除梗阻病因,患者均恢复,痊愈出院。

【参考文献】
  1 吴邦瑜.颈部食管吻合术后并发幽门梗阻5例.中华胸心血管外科杂志,1996,2(12):118.

2 陈承森.右侧开胸食管癌切除术后胃出口梗阻.中华外科杂志,1993,6(31):373.

3 张庆河.食管癌切除术后并发早期幽门梗阻10例.中华胸心血管外科杂志,1992,4(8):270.

(编辑:石 岚)


作者单位:137000 吉林白城,白城市医院胸外科

作者: 2009-8-24
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