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【摘要】 目的 研究罗哌卡因(ropivacaine)加小剂量芬太尼(fentanyl)鞘内注射分娩镇痛效果和维持时间。方法 40例足月产妇随机分为罗哌卡因组(R组)和罗哌卡因-芬太尼组(RF组)。宫口开至2～3cm行蛛网膜下腔－硬膜外联合穿刺(CSE), R组鞘内注射罗哌卡因2.5mg,RF组鞘内注射罗哌卡因2.5mg和芬太尼25μg。硬膜外置入导管3～5cm。结果 镇痛时间两组差异有显著性(P＜0.01)，RF组镇痛时间(106±20min)较R组(90±21min)明显延长。注药后2minVAS从镇痛前的86.2±12min分别迅速降至5.3±6.3min(RF组)和 40min±14.6min(R组)，差异有非常显著性(P＜0.01)。镇痛维持时间 RF组和R组分别为106±20min和90±21min。注药前后胎儿心率、产妇血压、下肢肌张力组间均差异无显著性。结论 罗哌卡因2.5mg加芬太尼25μg鞘内注射可有效缩短镇痛起效时间和延长镇痛维持时间，不增加不良反应和运动神经阻滞。
【关键词】 镇痛；分娩；麻醉；鞘内；罗哌卡因；芬太尼
鞘内注射芬太尼可提供有效的分娩镇痛,常通过蛛网膜下腔－硬膜外联合方式给药。其优点是镇痛起效快、镇痛效果可靠和对宫缩不产生影响。缺点是维持时间短和皮肤瘙痒。罗哌卡因加芬太尼可延长分娩镇痛时间。本文目的是研究罗哌卡因加小剂量芬太尼鞘内注射分娩镇痛效果和维持时间。
1 资料与方法
40例符合自然分娩和要求分娩镇痛的足月孕妇，ASA 1～2级，随机分为罗哌卡因组（R组）和芬太尼－罗哌卡因组(RF组)，每组各20例。宫口开至2～3cm行蛛网膜下腔－硬膜外联合穿刺(CSE)，取左侧卧位，于L3～4间隙硬膜外穿刺成功后，通过硬膜外针导入26G腰穿针至蛛网膜下腔，见脑脊液流出后R组鞘内注射罗哌卡因2.5mg,RF组鞘内注射罗哌卡因2.5mg和芬太尼25μg。两组药物均用生理盐水稀释至1.5ml。注药完毕退出腰穿针，置入硬膜外导管3～5cm。在产妇出现疼痛和要求硬膜外给药前不使用任何镇痛药物。
用视觉模拟疼痛记分法(VAS)评估疼痛，＜10分为镇痛满意。鞘内注药前即时、注药后2.5、5、7.5、10min及以后每30min评估疼痛1次。每10min测量和记录1次血压。监测和记录注药前、注药中和注药后30min基础胎心率。注药后15min用冰水滴定法测量感觉阻滞平面，用Bromage法评估运动阻滞。所有数据以均数+标准差(x±s)表示，记数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
两组产妇一般资料基本相近。镇痛时间两组差异有显著性(P＜0.01)，RF组镇痛时间(106±20min)较R组(90±21min)明显延长(见图1)。两组间镇痛起效时间差异也有显著(P＜0.01)，注药后2minVAS从镇痛前的86.2±12min分别迅速降至5.3±6.3min(RF组)和 40min±14.6min(R组)，5min RF组疼痛记分明显低于R组，7.5min后两组疼痛记分差异无显著性(见图2)。鞘内注药后有1/3产妇出现下肢痛觉敏感下降，但组间没有差异。注药前后胎儿心率、产妇血压、下肢肌张力、感觉阻滞平面组间均差异无显著性。
3 讨论
鞘内注射罗哌卡因分娩镇痛逐年增加，罗哌卡因可提供快速有效的分娩镇痛，维持时间为90min左右。其副作用通常易于处理，不会产生相关的运动阻滞。为了进一步完善分娩镇痛，有报道在鞘内注射罗哌卡因时加入小剂量芬太尼。笔者观察了罗哌卡因加小剂量芬太尼鞘内注射分娩镇痛起效时间和维持时间。
研究结果提显示罗哌卡因2.5mg加芬太尼25μg鞘内注射分娩镇痛时间由单一罗哌卡因的90min延长至108min，满意镇痛起效时间由单纯罗哌卡因组的7.5min明显提前至2min。因此，认为芬太尼可显著提高鞘内罗哌卡因分娩镇痛起效时间和延长维持时间。加大罗哌卡因剂量能进一步延长镇痛时间，但考虑有可能发生运动阻滞，不宜提倡。
鞘内注射阿片类药物对运动的传导和肌张力不产生影响，但局麻药有运动阻滞作用。多个报道表明芬太尼25μg加罗哌卡因2.5mg对运动几乎不产生任何影响。Collis［1］观察100例产妇用这一药物组合进行无痛分娩，伸腿试验肌张力均正常。Shannan［2］观察62例用该药物组合镇痛分娩过程中均能下床行走。笔者通过Bromage评分对镇痛分娩时肌张力进行了评估，没有发现罗哌卡因2.5mg加芬太尼25μg 鞘内注射后下肢运动有任何改变，组间对比也无明显差异，因此认为对运动神经不产生影响。
苏芬太尼鞘内注射可引起下肢感觉改变。Cohen［3］对18例产妇鞘内注射苏芬太尼10μg实施无痛分娩，有17例出现冷感觉减退。笔者预计鞘内注射罗哌卡因可能会增加冷感觉减退，然而发现两组冷感觉改变并无差异。因此，这种感觉改变是阿片类鞘内注射的共同特征，罗哌卡因 2.5mg并不增加冷感觉减退程度。
近年可行走分娩镇痛逐渐增加，行硬膜外技术通常结合鞘内注射阿片类药物，有时联合应用局麻药。在笔者观察的两组产妇中虽然没有发现任何妨碍行走分娩的运动阻滞，但感觉减退增加了显著影响本体感觉的可能。因此，期望可行走分娩镇痛的产妇应用鞘内联合给药技术时，不仅要密切监测和仔细评估下肢肌肉的运动张力，同样要仔细评估下肢感觉的减退程度。如果有本体感觉减退，下床行走是危险的。
芬太尼可缩短罗哌卡因分娩镇痛起效时间和延长分娩镇痛效果，不产生运动神经阻滞。镇痛期间是否鼓励产妇下床行走有待进一步研究。
【参考文献】
1 Collis RE. Randomised comparison of combined spinal-epidural and sdandard epidural analgesia in labour. Lancet,1995，345:1413-1416.
2 Shennan A. Blood prresure changes during labuor and whilst ambulating whith combined spinal epidural analgesia .Br J Obstet Gynaecol,1995,77:192-197.
3 Cohen SE. Intrathecal sufentanil for labuor analgesia. Anesth Analg,1993,77：1155-1160.
(编辑：石 岚)
作者单位：1 435000 湖北黄石，黄石市妇幼保健院麻醉科 2 435000 湖北黄石，黄石市中心医院麻醉科