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【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死合并糖尿病患者的临床特点及预后。方法 回顾性分析87例急性心肌梗死患者的临床资料，比较糖尿病急性心肌梗死组(A组)和非糖尿病急性心肌梗死组(B组)患者的临床特点和预后。结果 A组发生无痛型心肌梗死的患者明显多于B组，且并发症的发生率及病死率也明显高于B组，死因主要为心力衰竭、心室纤颤。结论 急性心肌梗死合并糖尿病患者心力衰竭发生率高，病情较重，病死率高。
【关键词】 心肌梗死；合并症；糖尿病；临床特点
心肌梗死是糖尿病的主要并发症和合并症之一。许多研究表明，糖尿病患者急性心肌梗死呈无痛型，临床表现、并发症及死亡率明显不同于非糖尿病患者心肌梗死，病死率高且易并发严重心律失常、心功能衰竭等［1］。现将我院糖尿病急性心肌梗死住院患者28例和同期住院的非糖尿病急性心肌梗死患者59例进行临床分析，以探讨其临床特点及预后特点。
1 资料与方法
1.1 诊断方法 急性心肌梗死诊断依据WHO1987年缺血性心脏病的诊断标准，患者具有急性心肌梗死典型心电图动态改变及血清心肌酶(磷酸肌酸激酶，天门冬酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌钙蛋白)异常升高及动态变化；糖尿病诊断依据1999年WHO标准，均为2型糖尿病者，并排除因急性应激所致一过性高血糖。
1.2 病例选择 选择2003—2008年住院的急性心肌梗死伴2型糖尿病患者(A组)共28例，其中男19例，女9例；年龄45～84岁，平均67.5±8.6岁。选择同期住院的非糖尿病急性心肌梗死患者(B组)共59例，其中男51例，女8例；年龄41～84岁，平均65.7±10.1岁。
1.3 统计学处理 两组各观测项目百分率采用χ2检验。
2 结果
结果见表1。表1 两组患者的主要症状、体征及 并发症比较
3 讨论
本组资料显示，糖尿病患者冠心病发生率高，是非糖尿病患者的2～7倍。急性心肌梗死合并糖尿病患者，除存在冠心病的共同病理基础外，还存在着糖尿病心肌病变及中、小、微血管及神经病变［2］，并可能与下列机制有关：（1）糖化血红蛋白增多，使心肌收缩功能和顺应性减低；（2）由于胰岛素的分泌异常，导致或加重了脂代谢异常，引起动脉粥样硬化；（3）高胰岛素血症刺激动脉内膜层平滑肌增殖；（4）凝血异常及生长激素影响促进了动脉粥样斑块上的血栓形成；（5）超氧化物酶活性下降，自由基清除障碍，造成心肌细胞损伤。
糖尿病无痛型心肌梗死发生率高。无症状性心肌缺血在患冠心病的糖尿病人群中广泛存在。而且心肌缺血发作的时间节律类似于无糖尿病的冠心病人群。A组中无痛型心肌梗死占26.2％(B组为11.9%)，其原因与糖尿病性心脏植物神经病变有关。此时，神经纤维数量可减少20％～60％，故减弱或中断了痛觉冲动的传导，以致于发生急性心肌梗死时无痛或轻痛，或仅有心力衰竭、休克及消化道反应等不典型症状，从而延误病情诊治，增加病死率。因此，临床上应高度警惕此类患者，应常规进行血清心肌酶学及心电图检查，以免误诊。
急性心肌梗死合并糖尿病患者的合并症与死亡率高，这可能与糖尿病本身即是急性心肌梗死的易患因素，且糖尿病患者年老、冠脉病变较广泛、射血分数降低、泵功能衰竭等多种因素相关；糖尿病患者由于代谢紊乱，致儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及游离脂肪酸等增加，心脏营养障碍，引起心脏功能和结构改变，进而出现左室舒张顺应性降低，收缩功能异常，当发生心肌梗死即急性心肌缺血和坏死时，易发生心功能衰竭及心源性休克，尤以泵功能衰竭为明显，这是急性心肌梗死合并糖尿病患者致死的主要原因。因此，泵功能衰竭是预后不良的信号，处理急性左心功能衰竭及心源性休克是降低病死率的关键。另外，随着血糖水平增高，患者病死率也增加，提示血糖水平高低是影响预后的一个重要因素。治疗过程中应严格控制血糖水平，一般维持在9mmol/L左右；同时也要避免低血糖，因其可引起血中肾上腺素增加而诱发致命性心律失常或病情加重。
综上所述，急性心肌梗死合并糖尿病患者死亡率明显高于非糖尿病急性心肌梗死患者。因此，对糖尿病急性心肌梗死患者应积极进行心电图、心肌肌钙蛋白、心肌酶、血流动力学及代谢等方面监测，避免并及时处理各种并发症，尤其是急性左心功能衰竭及心源性休克，以降低病死率。另外，冠心病患者的糖代谢状态是预测预后的重要因素，大量流行病学资料表明，＞60%冠心病患者合并糖代谢异常［3］，尽早发现糖尿病并积极加以治疗，严格控制血糖水平，以防血管、心肌及植物神经病变的发生与加重，对降低急性心肌梗死的死亡率有一定帮助［4］。
【参考文献】
1 殷仁富.心脏能量学·代谢与治疗.上海：第二军医大学出版社，2002，6-202.
2 张慧芬，迟家敏，王瑞萍.实用糖尿病学,第2版.北京：人民卫生出版社，2001，12.
3 胡大一.中国住院冠心病患者糖代谢异常研究.中华内分泌代谢杂志，2006，（2）：22.
4 王慕昌.29例糖尿病并发急性心肌梗塞临床分析.实用糖尿病杂志，2005，1(4):44-45.
(编辑：邓 锋)
作者单位：430001 湖北武汉，武汉市第八人民医院心血管内科