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【摘要】 目的 总结癫痫开颅手术的癫痫灶定位及治疗情况，提供手术治疗的结果与经验。方法 回顾性分析2007年4月—2008年5月在我院行开颅手术治疗的顽固性癫痫病例7例，总结这些病例的发病特征、定位技术、癫痫灶位置、手术治疗方法以及1年期的随访情况。结果 术后出现早期癫痫发作1例，硬膜外血肿1例，一过性一侧肢体力运动障碍1例，无死亡病例。结论 癫痫外科手术效果较好，有局灶性结构异常者效果最好，而只要能选择合理的手术方案，预后较好。
【关键词】 顽固性癫痫；外科手术；预后
尽管治疗癫痫的药物众多，而且新药不断出现使多数癫痫患者的发作得以控制和减轻，但仍有20%～30%的患者经药物系统治疗2年以上仍不能有效控制癫痫发作，称为难治性癫痫。许多难治性癫痫患者最终导致神经功能障碍和精神衰退，这些患者需要行外科治疗。通过手术可以达到控制癫痫发作减少意外死亡、提高生活质量等目的。目前越来越多的顽固性癫痫患者接受外科手术治疗，其中主要是开颅手术。我科对7例癫痫患者行开颅手术治疗，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组均为2007年4月—2008年5月在我科进行外科开颅手术治疗的患者，经神经外科确诊为癫痫并行正规服药治疗，控制效果不佳者。男3例，女4例，年龄10～42岁，病程8～22年。发作的主要类型包括复杂部分性发作5例，全身性发作2例。
1.2 方法
1.2.1 术前检查 患者术前均行2次普通脑电图、16导动态脑电图检测，脑电图定位于额叶2例、颞叶5例。所有患者均行MRI检查，有明显局灶性结构异常6例，影像学结构正常1例。韦氏智商测定结果显示，正常4例，正常偏下1例，有明显缺陷2例。
1.2.2 定位方法 脑电图、MRI、功能核磁诊断分别由专职人员进行，对患者的动态脑电图和脑电图资料进行人工分析，临床定位以脑电图为主，与临床发作特征相吻合者可以确立定位诊断。对临床发作特征或MRI与脑电图检查不吻合的2例患者均必须有典型的发作期与发作间期脑电图定位诊断。
1.2.3 手术适应证 癫痫灶定位分析位于一个脑叶或以一个脑叶为主，经正规药物治疗效果不满意，并满足以下其中之一者具有手术指征［1］:无明显结构异常，病程2年以上服药治疗期间有明显进行性智力下降、每月发作超过4次、发作时常威胁到患者或他人的生命或明显影响生活及学习［2］；局限性结构异常，正规服药效果不佳，每月发作次数超过2次。
1.2.4 手术方法选择 所有手术方式选择均是依据术前脑电图的定位情况进行。广泛性结构异常病例手术原则按原发性癫痫处理。术前脑电图显示有明显颞叶外结构异常者行颞叶癫痫灶切除，有明确的颞叶内侧型癫痫或额叶癫痫明显向海马传导者行选择性海马-杏仁核切除术(amygdalohippocampotomy， AHT)，所有病例对不能切除或散在的癫痫放电区域进行多处软膜下横切术(multiplesubpial transection， MST)或皮层热凝术。
1.2.5 随访结果 术后随访6个月～1年，并行MRI检查和韦氏量化评分复查3例，改善2例，无变化1例。
1.2.6 病理检查 术前MRI检查有明显局灶性结构异常者6例均完成病理检查，其中毛细胞星形细胞瘤1例，胶质增生3例，脑软化灶2例，海马硬化1例。
1.2.7 手术并发症 术后出现早期癫痫发作2例，考虑为手术当天停用抗癫痫药物，并手术创伤应激加快药物代谢引起。发生并发症共2例，无长期并发症，分别为术中血管刺激过大引起血管痉挛表现为一过性单侧肢体运动障碍1例，术后硬膜外血肿1例，无死亡病例。
2 讨论
癫痫手术成功的关键是癫痫灶的术前准确定位，当前主要定位方法是以临床症状、脑电图、结构影像和功能影像相结合的综合定位法。由于与癫痫相关的脑内结构可以包括病理灶、症状起始区、起博区、泛化区等区域，这些区域可能是同一个部位，也可能是不同部位，而不同的区域就需要不同的检查方法。症状起始区与临床症状有明显的相关性，起博区和泛化区则在脑电图上有明显的显示，病理灶则与影像学检查关系较密切，所以单纯依靠任何一种检查都可能引起错误的判断。但由于癫痫的根本改变是异常放电，所以对于起博区判定最好的方法仍然是脑电图。本组所有的患者均采用综合定位，如果出现不同定位方法的结果存在矛盾时，要反复检查多导脑电图确定癫痫灶，必要时还可以进行皮层电极埋置。
神经外科治疗癫痫的机制：一是精确确定脑内致痫灶并实施手术毁损或去除，从而消除产生癫痫的来源；二是破坏皮质下有关传导癫痫的途径，以阻止癫痫放电向远处传播，减少癫痫发生；三是减少大脑半球皮质兴奋性，或者增加其抑制性。由于手术患者多有较长病程，癫痫的致痫区域形成一定的泛化，所以无论是症状性癫痫还是定位较局限的原发性癫痫，单纯切除病理灶和致痫灶往往效果不佳，需要采用综合的手术方法。本组7例患者中有6例采用2种或3种的综合手术方案。本组选择的病例均为原发性癫痫或广泛结构异常的病例，主要是依据术前脑电图判定确实存在发作间癫期痫性放电的额叶、颞叶，异常放电的患者进行前颞叶切除，而不是单纯海马-杏仁核切除。Salanova报道认为颞叶癫痫术后复发或效果不良的主要原因是颞叶内侧结构和后部皮层切除不全，而选择性的海马-杏仁核切除则主要适用于其他部位的癫痫向海马-杏仁核扩散者，比如枕叶的癫痫主要的扩散方向就是通过海马，这些患者可以经侧后入路选择性切除海马-杏仁核。
癫痫外科手术治疗总体预后较好［3］。Kim等报道EngleⅠ级者可达到75%，且其中的91%可尝试停药治疗，这也说明只要能选择正确合理的手术方案，不论部位如何均可达到良好的效果，癫痫外科手术总体较为安全。常见的并发症主要是刺激性癫痫发作、一过性的失语和运动障碍，但都可以在1～2 周内恢复正常，这些主要是由皮层的热灼和横切以及继发性的皮层水肿所引起。远期的并发症主要是智商下降。其他的并发症均为偶发病例，且无术后死亡。
【参考文献】
1 梁树立,李安民,付相平,等.顽固性额叶癫痫的手术治疗.中国临床神经外科杂志,2004,9(5):321-323.
2 梁树立,李安民,付相平,等.儿童癫痫的手术治疗.中华小儿外科杂志,2004,25(4):325-327.
3 梁树立,李安民,付相平,等.128导长程视频脑电图系统在癫痫灶定位中的应用.立体定向和功能性神经外科杂志,2003,16(4):206-209.
(编辑：汪 洋)
作者单位：300452 天津，海洋石油总医院神经外科研究所