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【摘要】 目的 探讨评估一次性手术肛门直肠周围脓肿的效果。方法 总结了近年来61例肛周脓肿的一次性根治手术的临床疗效、手术方法、疗程等情况。结果 61例患者创口全部愈合，无须再次手术。结论 肛周脓肿一次性手术根治疗效较好，值得临床推广。
【关键词】 肛周脓肿；一次性手术根治
肛门直肠周围脓肿为多发病。肛周脓肿是肛管直肠周围软组织化脓性感染的总称，以肛腺感染化脓继发的肛管直肠周围间隙或黏膜下感染而形成的脓肿最为多见。多数肛周脓肿会发展为肛瘘，故应及时手术治疗。传统的治疗方法是切开引流，手术后多形成肛瘘，需再次手术，这样疗程长，痛苦多，经济负担重。近年来各家医院多有报道采取一次性根治手术［1］，回顾总结我院2002—2008年本院外科采用一次性根治手术方法治疗肛周脓肿患者61例，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组61例中，男46例，女15例；年龄19～54岁，平均36.5岁；发病至来院时间最长14天，最短2天，以1周内为多。其中直肠后间隙脓肿13例，低位肌间脓肿25例，高位肌间脓肿1例，皮下脓肿18例，直肠黏膜下脓肿5例。
1.2 纳入标准 （1）肛门周围脓肿热痛，在红肿中央有明显的液化区，即触诊有波动感的肛周脓肿。（2）肛周脓肿肛周皮肤红肿不明显，但肛门疼痛明显，在压痛区中央针穿抽出脓液且内镜可见明显的红肿肛窦者。
1.3 排除标准 （1）肛周脓肿尚未化脓者；（2）结核性脓肿患者；（3）年老体弱有糖尿病者；（4）不愿接受肛周脓肿一次性根治术者；（5）孕妇的肛周脓肿。
1.4 手术方法 患者术前常规检查，排除手术禁忌证。采用骶管或硬膜外麻醉，截石位，常规消毒铺无菌巾，在脓肿波动或局部水肿明显处做放射状切开，充分排出脓液，分离腔内间隔，刮净腔内坏死组织，清理创腔后寻找内口。寻找内口除肛内指诊、窥镜观察等方法外，因急性期内口常处于肿胀堵塞状，故在最薄弱点，用伸入肛内的手指与经脓腔伸入之钝头探针会合，将探针伸入，在探针引导下包括内口一并一次性切开［2］，必要时剪至内口上3～5mm［3］。该手术方式适用于肛门直肠环以下或侵及肛门直肠环1/2以下者。对内口在肛门直肠环1/2以上者及高位复杂的脓肿做一次性挂线处理，即由内口穿出橡皮筋拉紧缚扎，以期慢性切开并周围组织也逐渐粘连愈合［4，5］。修剪创缘，修整创面呈底小口大状，以利引流，缝扎内口两断端黏膜，避免断端黏膜出血，同时可破坏其旁肛窦组织。双氧水清洗脓腔，塔形凡士林纱布填塞，棉垫加压，包扎固定，手术完毕。术后24h可排大便，术后常规坐浴，每日中药坐浴以清热解毒，凉血祛瘀，早期用黄连膏纱条引流消炎，待伤口分泌物减少，用生肌玉红膏纱条换药以生肌收口至痊愈。并配合内服中药以清热解毒，益气养血，托里生肌，促进伤口愈合，合理应用抗生素静滴控制感染。其中重要的是换药必须起到清洁、引流的作用，引流条一定要达到内口以上，防止两侧创缘重接愈合再形成瘘。
2 结果
2.1 治疗效果 数日内症状消失，以周身状态及局部情况不同创口均获愈合，愈合时间最长32天，最短14天，平均23天。治愈59例，治愈率96.72%，无效2例，无效率3.28%。
2.2 随访 随访时间距术后最长6年，最短5个月，随访率占86%，无肛瘘形成，无其他后遗症，肛门功能正常。
3 讨论
通过本组61例肛周脓肿一次性根治术治疗，除特殊情况外一次性根治术（肛门直肠环1/2以上者加橡皮筋挂线）完全可以替代传统的切开引流加二期肛瘘切除术。临床治愈率为96.72%。手术简单，免做二次手术，缩短了疗程，减少了病人痛苦和经济负担。对该手术治疗方法，笔者取得了以下临床体会。
3.1 肛周脓肿是肛肠外科临床常见疾病 它是由于肛门腺受细菌感染后，在肛门直肠周围间隙组织引起化脓性感染并形成脓肿的疾病。分为非特异性肛周脓肿和特异性肛周脓肿。非特异性肛周脓肿，多为大肠杆菌、葡萄球菌等混合感染引起。特异性肛周脓肿由结核杆菌等引起。本组61例，均为非特异性肛周脓肿。肛周脓肿病人往往在就医时即已化脓，保守治疗或单纯切开排脓只能增加患者的痛苦，病程日久还有可能向他处发展或形成复杂肛瘘。手术治疗是首选的方法，而且越早越好。本组病例61例均采用一次性切开根治术，术后合理使用抗生素，配合中药坐浴，换药等，治愈率96.72％。具有疗效确切、疗程短、痛苦少、复发率低等优点。
3.2 准确寻找内口是手术成功的关键 由于肛窦开口向上，底向下，深约3～5mm,肛门腺开口于窦底，窝内易积存粪屑。各种致病菌进入肛窦，往肛门各个间隙发展，形成肛周脓肿。术中寻找内口准确是手术成功的关键，在该手术的过程中，肛周脓肿切开后，对肛周脓肿内口的寻找，首先应该根据道格拉定律，判定脓肿内口的可能位置，并在寻找过程中用食指探入肛内与银质探针的探头相对探寻，避免盲目的乱穿刺，形成假的内口。内口即感染的肛窦，用指诊触摸齿线附近有硬结、凹陷及压痛，双叶肛门镜下见肛窦处有扩大深凹、红肿或溢脓等，即为内口［6］。用探针从内口处穿出时不可用力过猛，强行穿出，易造成假内口，从而遗漏了真正的内口［7］。内口切开后，应略向上方延长3～5mm，以探针为中心的1cm2范围内，彻底清除原发感染肛窦、肛腺及肛门腺导管及内口附近坏死组织。彻底清除原发病灶，预防复发或肛瘘形成。
3.3 根据脓腔范围及内口位置，正确设计切口 要彻底清除腐肉组织至脓腔底部，不能残留死腔，否则可遗留成肛瘘。创口要成底小口大状，充分引流脓腔，保证引流通畅。如蹄形铁的多间隙脓肿，在支管须开窗引流。同时，要尽可能地减少损伤，保护肛门括约肌，避免术后肛门疤痕过大或术后畸形，影响肛门功能。
3.4 准确判断肛周脓肿的位置非常重要 在进行肛周脓肿一次性根治术时，对尚未穿越肛管直肠环的脓肿采用一次性切开内口手术的疗效十分满意，也非常安全;对于高位穿越肛管直肠环的脓肿，最好采用一次性切开挂线手术治疗，不但能取得一次性根治的疗效，而且避免伤及肛管直肠环而引起肛门括约肌功能减弱或失禁的并发症。治疗技术的关键是探寻到正确内口并完全清除内口处原发病灶，高位脓肿还需要结合挂线引流。脓腔局限且无明显浸润时挂线宜紧；脓腔炎性浸润严重时挂线宜松；脓腔内侧距肛门远时宜紧，距肛门近时宜松。本法提高了一次手术治愈率，同时也避免了肛门功能的严重受损。
3.5 术后换药是关键 术后换药是防治创口感染，促进创口愈合的重要措施。操作要轻柔，细致，准确。肛周脓肿创口敞开的主要原因是要引流通畅。对一次性根治术者，术后肛周脓肿愈合的快慢甚至手术的成败，伤口引流的通畅与否是关键。因为在手术后麻药作用消失以后，换药时肛门伤口往往较痛，引流条不能放到位，使伤口内的坏死组织无法及时引流出来，而伤口外面皮肤愈合较快，再形成瘘道，使手术失败。所以每天换药必须充分暴露创口及内口处，仔细检查是否引流通畅。用双氧水清洁创口，引流条填塞至创口底部，使创面肉芽从基底逐渐向上生长，有利于促进伤口的进展，防止伤口感染或形成假性愈合。积极清除残存创面的异物，肉芽生长过快的创面要清除，皮肤过早搭桥的要及时修剪。
3.6 只做已化脓的肛周脓肿 在肛周脓肿未化脓时，由于组织尚未化脓坏死，很难探寻内口，而化脓后，脓液自切口流出后，用探针寻找内口，手术成功的几率就大，因此，在术前判断是否化脓意义重大。
3.7 术前检查应关注血糖 随着糖尿病发病率有增加趋势，并年轻化，肛周脓肿患者术前应排除糖尿病，或糖尿病患者血糖应控制正常，方可行一期切开根治手术，以保证术后创口正常生长愈合。
【参考文献】
1 戴委臣.肛门直肠周围脓肿1174例治疗总结.中国肛肠病杂志，2005，5（25）：16.
2 薛军.一次性切开根治术治疗肛门脓肿320例.大肠肛门病外科杂志，2004，10（4）：301.
3 黄西松.一期根治术治疗肛周脓肿280例.中国肛肠病杂志，2005，5（25）：56.
4 王崇树.肛门脓肿的诊断治疗及注意事项.大肠肛门病外科杂志，2005，11（3）：178.
5 宋春国.一期根治术治疗肛门直肠周围脓肿58例疗效观察.中国肛肠病杂志，2005，25（5）：29.
6 曹吉勋.肛门直肠周围脓肿及其一期根治.大肠肛门病研究新进展,2004,17-19.
7 赵东升.切开引流加挂线法治疗肛门直肠周围脓肿42例.中国肛肠病杂志,2006,26:37-28.
(编辑：汪 洋)
作者单位：830027 新疆乌鲁木齐，乌鲁木齐市新矿集团矿区医院外科