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【摘要】 目的 调查上海市卢湾区老年护理医院院内获得性肺炎(HAP)的发病情况，探讨其防治措施。 方法 回顾性调查了2005年1月—2008年12月期间在卢湾区老年护理医院发病的185例HAP病人的临床资料，分析病人的中、重度基础疾病，发生HAP的危险因素和致病菌情况等。结果 HAP发生率为8.5%(185/2164例)，死亡率为31.9%(59/185例);HAP的主要危险因素为年龄>70岁、中风后遗症、营养不良、晚期肿瘤、慢性阻塞性肺病(COPD)等;主要致病菌为肠杆菌族，铜绿假单胞菌，草绿色链球菌+奈瑟菌及金黄色葡萄球菌等。 结论 老年护理医院的HAP易发生于年龄>70岁，有中、重度基础疾病的病人;死亡率高，其主要致病菌为革兰阴性(G-)杆菌;治疗原则是提高机体免疫力，积极治疗基础病和有效抗炎。
【关键词】 医院内获得性肺炎 老年护理医院
185 cases of hospitalized acquired pneumonia in nursing hospital
HU Xi-rong, BAO Di-jia, ZHOU Hui-hao.Nursing Hospital of Luwan District, Shanghai, 200025
【Abstract】 Objective To evaluate hospital acquired pneumonia (HAP) in nursing hospital and find the way of prophylaxis and treatment. Methods A retrospective study was carried out to study the clinical date of 185 patients with HAP in the total 2164 in hospital patients from January 2005 to December 2008 and analyze different basic disease, risk factors of HAP and discuss the way of prophylaxis and treatment. Results The morbidity of HAP was 8.54% and the mortality was 31.89%. The main risk factors of HAP was venerable age, sequela of stroke, later period tumor, COPD, diabetes, lacking nutrition and chronic heart failure fracture of thighbone. The main pathogenic bacteria were intestines bacillus. Conclusion HAP is easy to happen in aged and the patients with medium to serious disease. The mortality of HAP is high. The main pathogenic bacterium is G-.
【Key words】 HAP (hospital acquired pneumonia); senium nursing hospital
医院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)也称医院内肺炎(nosocomical pneumonia,NP)，系指病人入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而是在入院48h后在医院(包括老年护理医院和康复医院)罹患的由病原体引起的实质性肺炎。据国内外文献报道，在一定规模的医院里，HAP发生率为0.5%～3.4%，其高危因素既有与宿主相关的因素，也有医源性的原因，其中包括病人高龄，有中、重度基础疾病，以及气管插管、机械通气、体内留置导管等[1～3]。然而，有关基层老年护理医院HAP的发病情况尚少见报道。本文回顾性分析了上海市卢湾区老年护理医院185例HAP病人的临床资料，旨在探讨老年护理医院HAP的防治措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在2005年1月—2008年12月，上海市卢湾区老年护理医院共收治2164例病人，其中男896例，女1268例，年龄60岁以下108例，60～79岁1253例，80岁及以上803例。住院时间7～364天，平均96±10天。
1.2 方法 回顾性分析2164例病人的临床资料，中、重度基础疾病及致病菌等。HAP的临床诊断：按照中华医学会呼吸病学分会1999年制定的标准，即：(1)新出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛;(2)有发热;(3)肺实变体征和(或)听诊闻及湿啰音;(4)白细胞>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移;(5)胸部X线示片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液;(6)起病时间，地点符合院内感染。以上1～4项任意一项加第5、6项，并排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、呼吸窘迫综合征等疾病[1]。
2 结果
2.1 HAP的发生率和死亡率 2164例老年病人中185例发生HAP，发生率8.5%。其中男85例，女100例，男：女为0.85：1。185例中70～90岁占大多数，达155例，占83. 8%(见表1)。185例中死亡59例，死亡率为31. 9%。 表1 185例HAP病人年龄、性别及分布情况
2.2 HAP的主要危险因素 HAP的危险因素包括：(1)年龄>70岁占83. 8%(155例);(2)中风后遗症44.3%(82例);(3)营养不良31.4%(58例);(4)糖尿病15.1%(28例);(5)晚期肿瘤13.5%(25例);(6)慢性阻塞性肺病(COPD)10.3%(19例);(7)慢性心衰(CHF)7.6%(14例);(8)股骨颈骨折4.9%(9例)等(见表2)。另外，合并有两种以上基础病病人占31.4%(58例)。表2 185例HAP病人伴发中、重度基础疾病情况
2.3 HAP的致病菌情况 185例中有71例采取痰液标本进行了痰培养，如表3所示。主要致病菌为肠杆菌族(包括产气肠杆菌、阴沟肠杆菌和成团肠杆菌)20例(28.2%)，铜绿假单胞菌(原称绿脓杆菌)12例(16.9%)，普通变形杆菌、鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌共4例(5.6%)。另外，有草绿色链球菌+奈瑟菌33例(46.5%)及金黄色葡萄球菌10例(14.1%)。 表3 71例痰培养结果
3 讨论
据文献报道，一定规模的医院HAP发生率为0.5%～3.4%。病人的相关危险因素国内报道为COPD、恶性肿瘤、糖尿病、昏迷或免疫功能低下等，国外报道为恶性肿瘤、COPD、慢性心衰、糖尿病、HIV、恶性血液病等[1，2]。
本研究结果，老年护理医院HAP发生率达8.5%，明显高于一定规模的医院。笔者认为，其高发原因可能是由于：(1)老年病人多。本研究有83.8%HAP病人年龄大于70岁。有人也报道220例HPA，其中60岁以上者占88.2%[1]。(2)病人有多种中、重度基础疾病，合并有两种以上基础病者占31.4%。(3)病人住院时间一般均较长，平均住院大约3个月(96±10天)，明显长于普通医院。随着住院时间的延长，病人感染HAP的机会也增大。(4)病人营养不良超过三成(31.4%)，后者影响病人的免疫功能及康复[5]。Finestone等报道，康复医院病人入康复病房后1～2个月及随后3～4个月，营养不良发生率分别为34%和19%。其中，病人中风后3周营养不良发生率高达49%[6]。本研究中，脑卒中病人有82例(44.3%)。笔者认为，进食困难可能是导致脑卒中后病人营养不良的重要相关因素，因为部分脑卒中病人可有吞咽功能障碍而致营养不良，使其HAP发生率增高。
文献资料显示，HAP的病原菌以需氧革兰阴性(G-)杆菌占首位(52%～63%)，最常见的是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌族细菌(阴沟肠杆菌、产气杆菌)、大肠杆菌及其他肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌等，其次为流感嗜血杆菌、变形杆菌、沙雷杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。革兰阳性(G+)球菌中主要为金黄色葡萄球菌(8%～37%)，其次为表皮葡萄球菌、肠球菌等[1，4，5]。本研究71例痰培养结果，也以G-杆菌为多见(共36例，50.7%)，与国内外报道相一致。另外，还见草绿色链球菌+奈瑟菌33例(46.5%)，笔者认为，这可能与病人咽喉部寄生菌有关。
有人统计，HAP死亡率高达30%～50%，本组病人死亡率为31.89%，与报道相仿。笔者推测，HAP病人死亡率高的原因，除了病人往往有各种严重的基础疾病外，还与致病菌尤其是G-杆菌常常对多种抗生素耐药有关。其中，肠杆菌属由于产Bush1型β-内酰胺酶，对三代头孢菌素的耐药性在所有革兰阴性菌中是最高的[7]。
笔者发现，老年护理医院病人HPA发生率高，死亡率也高。病人往往存在多种中、重度基础疾病，其罹患HPA的主要危险因素为中风后遗症、晚期恶性肿瘤、COPD及营养不良等。所以对这类病人应加强监察，以便能早期发现HAP，早期明确致病菌。笔者认为，HPA的治疗原则主要是提高机体免疫力，积极治疗基础病，改善呼吸道的防御功能和积极有效地抗炎。由于引起院内肺炎的耐药菌株不断增多，故抗菌药物的选择应在体外细菌敏感试验指导下进行，尤其是当混合感染时，联合用药可克服耐药性和提高疗效。另外，还要做好院内消毒隔离工作，特别是院内空气消毒工作，以减少老年病人的HAP发生。
(致谢：本文承孙才坚主任医师阅审，特致谢)
【参考文献】
1 崔德健. 医院内获得性肺炎及其防治.中华内科杂志,2004,43(5):385-388.
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3 Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age,comorbidity, and severity. Am J Respir Crit Care Med， 1999，160:397-450.
4 刘朝晖.重视下呼吸道细菌感染的流行趋势. 中华内科杂志,2008,47(8):621-622.
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6 Finestone HM, Greene-Finestone IS, Wilson ES,et al. Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at gollow-up: prevalence and predictors. Arch Phys Med Rehabil,1995,76:310-316.
7 徐英春, 张小江, 陈民钧,等. 肠杆菌属的耐药调查及抗感染用药探讨. 中华医院感染学杂志，2001，11(3)：23-26.
作者单位：200025 上海，上海市卢湾区红十字老年护理医院