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【摘要】 目的 彩超早期准确诊断宫外孕，为临床医生提供科学依据。方法 患者取仰卧位，充分暴露下腹部，膀胱充盈适度，用彩超于下腹部做多切面扫查。结果 本组30例宫外孕，未破裂型7例，占23.3%,破裂型16例，占63.3%，陈旧出血型7例，占23.3%。结论 导致宫外孕诊断困难和误诊的原因，常为停经史不可靠和声像图不典型。多普勒检查可以早在破裂前提出诊断，得到早期治疗，从而可避免广泛的盆腔粘连，甚至突然破裂出血危及生命。
【关键词】 彩超 诊断 宫外孕
2D color Doppler in the diagnosis for ectopic pregnancy
WANG Jin-shan.Birth Control Service Station of Huolinguole City, Inner Mongolia,Huolinguole 029200,China
【Abstract】 Objective To provide basis for the diagnosis of ectopic pregnancy by 2D color Doppler.Methods 2D color Doppler was used to screen the patients. Results Out of 30 patients, non-break type 7 examples, 23.3%, break type 16 examples, 63.3%, and the quality department gestation 3 examples, 10%. Conclusion Doppler can early diagnose ectopic pregnancy avoiding cavitas lentor, hemorrhage and death.
【Key words】 color Doppler; diagnosis; ectopic pregnancy
宫外孕是妇科常见的急腹症之一，由于宫外孕多在孕早期约50天左右即发生破裂，患者常以急性腹痛、阴道流血就诊。临床依据停经史、阴道流血及腹痛病史即可拟诊。宫外孕的超声检查，无论在破裂前还是破裂后，均有诸多干扰因素和复杂的病理改变严重地影响着声像图诊断的可靠性。CDFI和多普勒频谱在该病诊断上的应用，可以提高超声对该病诊断的可靠性。本文对30例宫外孕声像图做出总结性的回顾，叙述了宫外孕的病变分型、声像图表现及鉴别诊断。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文经二维彩色多普勒超声诊断的30例宫外孕患者均为我站近年来手术证实的住院病例，年龄20～40岁。
1.2 检查方法 使用意大利百盛集团公司生产的MyLab50二维彩色多普勒超声诊断仪，凸形探头，探头频率7.5Hz。患者取仰卧位，充分暴露下腹部，膀胱充盈适度，于下腹部做多切面扫查。
2 结果
本组宫外孕患者30例，未破裂型7例，占23.3%，破裂型16例，占53.3%，陈旧出血型7例，占23.3%。经手术证实位于输卵管壶腹部妊娠19例，占63.3%，间质部妊娠3例，占10%。彩色多普勒血流声像图表现如下。
2.1 未破裂型[1] 宫外孕后子宫体积轻度增大，子宫肌层回声增强，内膜增厚，宫体外不均质包块，边界清楚，其内可见有妊娠囊及胎心搏动彩色多普勒血流信号。(1)正常受精后第3周内(17天左右)，胚胎体蒂中有胚胎的血管与绒毛血管相通，即建立了胎儿的胎盘循环。异位胚胎可同样在20天内建立胎盘血循环。原始滋养层循环的组织结构特点是：血液充盈在无肌层的绒毛间隙中，此结构决定了原始胎盘循环的低阻力特征。(2)停经后宫内即使是显示小“妊娠囊回声”，但液区旁的实质性回声中探不到血流信号时，即可考虑宫内不存在正常妊娠囊。这是诊断宫外孕的先决条件，除非是罕见的宫内﹑宫外同时妊娠。(3)在输卵管及可以异位着床的其他部位探及一定大小的含液包块，并在包块回声的实质部位探及明显而局限的血流信号。该血流的特征为在停经三周内呈较丰富但彩色较暗的细小血流束，或为峰速不高的连续性频谱。在停经4周后，彩色流束多而明亮，频谱显示峰值速度增高，前后的血流阻抗指数均低于0.4。这种在特定部位，规律存在的特征性胎盘血流的检出，无论是对未破裂的宫外孕，还是新近破裂的宫外孕，都具有重要的诊断价值。(4)在一侧卵巢中探及的典型或不典型的黄体断面声像图上，显示有环状的彩色血流信号。该血流的频谱呈低阻抗、连续性和低中流速特征。需要强调在有异位妊娠时，黄体血流的较可靠指标是阻抗指数比正常早孕者大，而比非妊娠者小。三者之间存在较大差异。
2.2 破裂型 表现子宫底一侧有边界欠清晰的不均质包块，其内部分病例可见妊娠囊，宫体后方见游离透声暗区。宫外孕破裂后，黄体和胎盘血流均会向阻力增高、血流减少和流速下降的趋势变化。胎盘血流的消失先于黄体，但具体的消失时间取决于破裂后的情况。若个别异位胚胎附着他处继续生长，胎盘血流将持续存在。
2.3 陈旧出血性型 本型多因患者症状较轻，延误就诊所致，由于宫外孕妊娠囊破裂反复出血，形成边界不清形态不规则、内部回声不均质的实性包块。
3 诊断与鉴别诊断
患者有停经史，断面声像图宫腔内无孕囊，子宫外有异常包块回声，即提示有异常妊娠的可能。但仅凭二者基础上，CDFI和频谱多普勒检查结果：(1)宫内没有胎盘血流;(2)子宫外包块中发现胎盘彩色血流，并且测得其RI<0.4;(3)同时发现一侧卵巢上有宫外孕的黄体血流束，其血流阻力指数为0.48左右。此时即可作出较可靠的异位妊娠诊断。
应用多普勒血流频谱诊断时应注意：(1)宫内无胎盘血流，可能为孕卵发育终止，即毁损卵，故不可单依此考虑宫外孕诊断。(2)异位妊娠的胎盘血流与盆腔恶性肿瘤新生血管的血流特征基本相同，RI均小于0.40。(3)异位妊娠的胎盘血流，自孕后第3周产生，到第6周血流加速和增多，具有二次跳跃性变化。(4)临床上停经后腹痛，多为异位妊娠破裂并且胚胎死亡。此时黄体血流和胎盘血流均可逐渐衰减。尤其阴道出血，说明胚胎已死，蜕膜失去激素支持而坏死脱落，此时异位血流多不存在。在诊断时不应因缺乏典型的病理性血流信号而排除宫外孕。(5)输卵管妊娠可在中途流产，故测不到异位血流，但是盆腔陷凹内有液体和血块回声。应注意流产的胚胎在盆腔继续生长。
需要鉴别的疾病有：(1)卵巢恶性肿瘤：异位妊娠在卵巢时，二者均有卵巢包块和类似的血流频谱特征(RI<0.4)。但异位妊娠血流仅在肿块内局限于某个部位，其旁有液体回声，同时多可见黄体血流。恶性肿瘤的瘤血管分布可见于瘤体各部位，周边部可更多，早期内部无液体，无黄体血流，结合HCG和停经史可与异位妊娠相鉴别。(2)流产：该病与异位妊娠均可有停经史、阴道出血、宫腔无妊娠囊。但流产的黄体血流RI>0.50,宫腔外的输卵管或者盆腔其他部位多无妊娠包块及其血流。可资鉴别。其他检查：(1)妊娠试验：可以方便地确定是否存在妊娠，利于鉴别诊断。但可能出现假阴性和假阳性(已流产或胚胎已死，并被吸收者，HCG仍可继续呈阳性，甚至长达3周)，对此类情况更能体现多普勒检查的临床价值。(2)子宫内膜病理检查：可根据有无蜕膜或绒毛组织而分别做出非妊娠、异位妊娠和宫内妊娠的提示。但因宫外孕时蜕膜改变多占子宫内膜的1/3 ，故不可依据未见蜕膜而否定妊娠。又因绒毛膜可随流产而排出，或因刮宫操作不当而未能检出，故应注意全面分析所得信息。子宫体积轻度增大，附件包块加盆腔积液是典型的宫外孕破裂声像图表现。对单纯附件区包块可疑宫外孕的患者，多结合停经史及妊娠试验结果进行鉴别。
4 讨论
导致异位妊娠诊断困难和误诊的原因常为停经史不可靠和声像图不典型。CDFI和多普勒频谱可根据异位妊娠血流特征改变提示诊断。从而在临床特征和形态学特征的基础上又利用了血流改变特征，扩大了可利用的信息量，提高了诊断准确性。
临床表现典型的异位妊娠，多已停经时间很长，甚至已破裂产生出血性休克。异位妊娠破裂多在6～16周，而异常血流的检出多在3～6周之内。所以多普勒检查可以早在破裂前提出诊断，得到早期治疗。从而可避免广泛的盆腔粘连，甚至突然破裂出血危及生命。这对腹腔妊娠尤为重要。例如，对未发现异常血流和盆腔内积血者，监视其黄体血流正在减少(RI值升高)，可提示孕卵死亡，所以可仅予观察不予治疗。如临床症状不多时，发现异位血流，并且RI<0.40,应严密观察随访，做腹腔镜检或同时准备相应的治疗。彩色多普勒超声检查宫外孕快捷、无创，不但可以确诊宫外孕的位置、大小、形态，还可以了解胎芽组织及胎心搏动的次数及彩色血流信号，比普通B超诊断更准确、更清晰、更直观等优越性。
【参考文献】
1 曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学.北京：人民卫生出版社，2005，688.
作者单位：029200 内蒙古霍林郭勒，霍林郭勒市人口和计划生育服务站