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【摘要】 目的 总结重型颅脑损伤患者的血糖水平及其变化情况，探讨血糖水平的高低与重型颅脑损伤预后的相关性。方法 总结分析我院2004年6月—2009年4月救治的318例重型颅脑损伤患者的临床血糖监测资料及治疗结果。其Glasgow评分均在3～8分之间，均按GOS标准判断预后。结果 318例重型颅脑损伤患者中颅内血肿193例，广泛性脑挫裂伤108例，原发性脑干损伤17例，受伤前患糖尿病者96例，伤后血糖急剧升高者62例，轻度升高者27例。恢复良好26例，恢复良好率27.1%;中度致残28例，致残率41.6%;重度致残12例，死亡30例，死亡率31.3%。无糖尿病史者222例，受伤后血糖急剧升高者65例，轻度升高者102例，恢复良好134例，恢复良好率60.4%;中度致残28例，重度致残16例，致残率19.8%;死亡44例，死亡率19.8%。结论 重型颅脑损伤患者的血糖水平的高低与其预后有明显的相关性，血糖水平越高预后越差。治疗和抢救过程中应积极控制血糖，可降低死亡率，提高生存率。
【关键词】 血糖水平;重型损伤;相关性;探讨
重型颅脑损伤患者发病急，病情变化快，大多预后极差，或肢体功能障碍，或植物状态生存，甚至死亡。重型颅脑损伤的救治受到了各级医院和医师的重视,多年来，尽管在颅脑损伤的临床诊治及相关基础研究方面取得了许多进展，但其死亡率和致残率仍然高居身体各部位损伤之首。在平常的工作中，通过大量的临床病例观察发现，受伤前患有糖尿病的病人，颅脑受到创伤后，血糖会进一步升高，预后极差，死亡率极高;平时未患糖尿病的病人，受伤后血糖也会不同程度地升高，并且其恢复程度与血糖水平以及变量改变密切相关。因此，血糖水平的动态监测、控制程度与重型颅脑损伤的预后彰显重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男206例，女112例;年龄3～78岁，平均42.5岁，男女比1.69：1。受伤原因：车祸伤155例(48.7%)，坠落伤93例(29.2%)，跌伤45例(14.2%)，打击伤25例(7.9%)。伤后就诊时间<1h 216例，1～3h 50例，3～6h 36例，>6h 16例。急诊CT或MRI提示颅内血肿193例，广泛性脑挫裂伤108例，原发性脑干损伤17例。受伤前患糖尿病者96例，伤后血糖急剧升高者(空腹血糖值16.0mmol/L以上)62例，轻度升高者(空腹血糖值11.4～15.9mmol/L)27例;无糖尿病史者222例，受伤后血糖急剧升高者65例，轻度升高者102例。Glasgow评分3～5分179例，6～8分139例。
1.2 治疗方法 患者入院查体发现神志不清，单侧或双侧瞳孔增大，立即按体重静脉点滴20%甘露醇，医护同行急诊头颅CT扫描，明确受伤类型，急查病人随机血糖，第二天复查空腹血糖，需要手术者立即行开颅手术前准备，迅速进手术室行开颅血肿清除加去骨瓣减压术，双侧硬膜下或硬膜外血肿则行双侧颅血肿清除加去骨瓣减压。术后神志未能清醒者常规行气管切开，血糖升高者术后静滴或皮下注射胰岛素控制血糖，随时监测血糖，根据血糖水平变化请内分泌科协助调整胰岛素的用量，并行抗炎、止血、脱水、护胃及支持治疗。恢复期加用活血、扩血管、营养脑细胞及脑神经药物，辅以针灸等康复治疗。
2 治疗结果
本组318例患者，按GOS标准进行判定，受伤前患糖尿病者恢复良好26例，恢复良好率27.1%;中度致残28例，重度致残12例，致残率41.7%;死亡30例，死亡率31.3%。无糖尿病史者222例，恢复良好134例，恢复良好率60.4%;中度致残28例，重度致残16例，致残率19.8%;死亡44例，死亡率19.8%。
3 讨论
颅脑外伤后血糖升高是临床最常见的表现,尤其是重型颅脑外伤后更加明显。研究表明[1]，颅脑损伤后血糖升高是由于机体下丘脑—垂体系统受损和应激反应使交感神经兴奋，出现肾上腺髓质及肾上腺糖皮质激素分泌增加,机体分解代谢加快,糖原异生增强,糖利用减少,加上脂肪、蛋白分解加速及应激刺激肝糖原合成减慢、分解加速,同时创伤应激血胰岛素显著降低,组织细胞上皮的胰岛素受体数目减少[2]，导致血糖升高;伤后脱水、利尿等措施也使肾脏排泄加快,导致机体处于高血糖反应而胰岛素没有明显改变,甚至相对不足,产生类似糖尿病的病理损害。脑外伤后高血糖可看作是一种机体应激反应, 它反映脑损伤的程度[3]，损伤程度越重，血糖升高越明显。只有了解了高血糖反应的机制后，才能在工作中有效地控制高血糖。血糖在伤后即升高,12～24h左右达高峰, 持续数小时或数天后如能逐渐降至正常范围，预后较好。严重脑外伤造成原发或(和)继发局灶性下丘脑损伤、脑干损伤、弥漫性脑白质损伤等，导致交感神经—肾上腺髓质系统过度兴奋，血中儿茶酚胺升高，致使胰高血糖素分泌增加，儿茶酚胺可直接抑制胰岛细胞分泌胰岛素,导致胰高血糖素/胰岛素比值增加,而且内源性糖的生成增加,控制血糖增高发生困难;另外，严重脑外伤后血皮质醇和生长激素值也升高，这些因素都可造成血糖升高[6，7]。有研究结果表明：(1)病情越重，患者昏迷程度越深，血糖越高，而当病情逐步稳定，意识逐渐恢复时，血糖也逐渐降低甚至恢复正常。此种结果与吴中学所报道类似[5]。(2)入院时血糖值越高，病情越重，病死率越高，病人预后越差。故可认为，血糖值可作为评价严重颅脑损伤病人病情严重程度及预后有效的生化指标之一。而且血糖测定方法简单，操作方便，报告迅速，可以常规检查。不少笔者[4，7，8]研究发现，在严重脑损伤后缺氧的条件下，大量葡萄糖经无氧酵解途径，产生大量的乳酸和氢离子，造成细胞内酸中毒，由此再引发一系列反应，最终导致神经元的继发性损伤。所以，对颅脑外伤后高血糖进行迅速有效的控制，对病人的预后有十分重要的意义。在已有糖尿病的病理基础上再受伤，会加重机体的损害，较非糖尿病组患者血糖升高明显。糖尿病患者血糖进一步升高能够加重脑损害，具体的机制可能有:(1)高血糖致血液粘度增加,引起弥漫性微血管病变,影响侧支循环，导致脑组织缺氧。(2)脑缺血缺氧时,糖的无氧酵解加速,乳酸生成增多,导致缺血区乳酸性酸中毒,神经元内线粒体肿胀和破坏,脑细胞水肿加重。(3)高血糖不利于脑缺血早期再灌注时钙离子通道的恢复,细胞内钙离子积聚,即钙超载是脑卒中脑损害的重要病理生理基础。(4)加剧内皮细胞水肿及胶质细胞损害,从而加重血脑屏障的损害。而糖尿病患者本来就有胰岛素分泌不足或相对不足，在机体应激状态下，各种内分泌激素分泌混乱，机体调节功能比较差。另外，糖尿病本身导致脑微血管病变,出现脑血管的微小动脉梗死和多发性缺血的微小病灶[9，10]，糖尿病组较非糖尿病组的血糖增高明显，预后明显降低。颅脑损伤患者的存活为临床医生所关注,血糖的变化更是神经外科专科医生高度关注的重点。笔者观察到血糖监测是治疗重型颅脑损伤患者过程中不可缺少的环节, 血糖水平可以代表应激反应的严重程度，它既可作为判断颅脑损伤严重程度的一个指标,又可通过血糖控制情况的好坏来判断颅脑损伤病情是否好转,并预测患者预后[11]。阻断高血糖所引起的机体损害链是治疗的关键。临床常用胰岛素进行有效控制，常规监测血糖，以此作为胰岛素用量的依据，并根据血糖值及时调整胰岛素用量，这将会降低重型颅脑损伤患者的致残率和死亡率，同时也将缩短病程，节约资源。
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作者单位：445400 湖北利川，利川市人民医院外一科