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【摘要】 目的 提高药物难治性癫痫癫痫灶的精确定位和手术方法恰当选择的水平。 方法 对22例颞叶癫痫患者应用头颅CT、MRI、EEG(包括长程可视EEG、 颅内EEG)进行术前评估和皮层电极、深部电极进行术中定位;采用显微外科技术(包括脑室镜)进行病灶+颞叶切除或颞叶+海马杏仁核切除。 结果 16例患者通过EEG确定了致痫灶，12例通过MRI确定了致痫灶，4例根据颅内埋置电极定位了致痫灶。随访6～18个月，8 例曾出现短期并发症，无永久性并发症发生, 服用抗癫痫药物减少, 术后6个月患者的日常生活能力评分与手术前相比明显改善(P<0.05)。结论 各种类型的EEG和MRI对癫痫病人的综合评估和癫痫灶的定位至关重要;癫痫的手术术后效果良好。
【关键词】 颞叶癫痫;脑电图;外科手术;预后
Surgical treatment for temporal lobe epilepsy in 18 cases
MENG Qing-heng, LIU Jian-jie, SUN Ming-li, et al.Neuroscience Institute of CNOOC General Hospital, Tianjin 300452，China
【Abstract】 Objective To promote the level of accurate localization and appropriate treatment of surgeon of refractory epilepsy. Methods Twenty-two patients with temporal lobe epilepsy underwent cryosurgical evaluation through cranial CT, MRI, EEG (including long-term video EEG and intracranial EEG) and inter-surgical localization by surgical electrode and deep electrode. By microsurgical technology (including ventricle endoscopy) the different surgical treatment (temporal lobectomy and temporal lobectomy plus hippocampectomy) was performed. Results Among the total 26 patients, epileptogenic zones were localized by long-term video-EEG recording in 16 patients and MRI in 12 patients and intracranial electrodes in 4 patients. Follow-up for 6 to 18 months, there were eight patients who suffered temporary complications and there were no permanent complications. Dosage of anti-epilepsy drugs was reduced. There were significant differences between the postoperative and preoperative activity of daily living scales.Conclusion It is tremendously crucial that comprehensive preoperative evaluation and general preoperative and epileptogenic zones localization by a kind of EEG and MRI for epileptic patients. The operation of TLE is sophisticated for us.
【Key words】 temporal lobe epilepsy; EEG; surgery; prognosis
颞叶癫痫(temporal lobe epilepsy,TLE)是较常见的一种癫痫综合征, 在外科可治疗的难治性癫痫中,颞叶癫痫占60%～70%。
在1950年Penfiled首次描述颞叶癫痫，目前国际上不同癫痫中心采用的手术方式不同,甚至差别很大,一些中心根据颅内电极监测、皮层刺激的结果选择颞叶皮层的切除范围,有的仅行选择性杏仁核和海马切除术,有的则仅实施标准的前颞叶切除术[1], 其外科治疗技术也较理想，但尚不能证明哪种方法的效果更好。本文通过对我院2003年4月—2008年4月收治的22例癫痫患者的完整资料进行了分析和研究，针对癫痫灶的精确定位和正确恰当的术式进行了总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 病例选择标准:(1)抗癫痫药物正规治疗2年，病人癫痫发作未得到有效控制，1个月数次发作;(2)临床表现和常规脑电图已经确诊为TLE。符合选择标准病例22例，其中男14例，女8例;年龄8～52岁，平均18.6岁;病程2～42年，平均16.7年。先天性发育不良2例，产伤2例，小儿惊厥1例，脑炎1例，颅脑外伤病史1例，不明原因15例，其中有2例有癫痫家族病史。22例病人中头颅MR检查16例阳性，阳性率72.7%。
1.2 术前评估
1.2.1 TLE分型 TLE可分为颞叶内侧型癫痫(mesial temporallobeepilepsy,MTLN)和颞叶新皮层癫痫(neocortical temporal lobe epilepsy,NTLE)。常用的 MTLE的诊断标准为：深部电极检查表明痫性放电始于海马和(或)杏仁核，行标准前颞叶切除术后，癫痫发作停止或显著减少。NTLE 的定义尚无统一定论，一般认为癫痫发作始于侧副沟以外的颞叶皮质、颅内EEG记录应表明痫性放电起始于颞叶外侧区域，而颞内侧和颞叶以外皮质未见异常，即NTLE[2]。颞叶内侧和颞叶新皮层均受累者归为混合型TLE。
1.2.2 EEG检查 这是癫痫的主要常规诊断方法。入院时常规应用32导动态脑电图及128导长程视频脑电图监测,可根据发作期或发作间期异常放电判断致痫灶部位。如果未捕捉到异常脑电图，可以有计划地减量或停用抗癫痫药物，捕捉有意义的发作期EEG，必要时可行剥夺睡眠和药物诱导发作。EEG检查应注意两点：(1)包括清醒和睡眠两种状态的EEG，以便相互比对，发现异常中的异常;(2)颞叶癫痫常规行蝶骨电极检查。
1.2.3 常规CT、MRI检查 这两项无损伤的检查主要是进一步查找癫痫发作的客观病因，如脑实质的囊肿，海马的硬化，动脉瘤等。有必要时可以选择SPECT检查、PET及MRS检查，进一步明确发病的原因和性质。
1.2.4 颅内电极检查 选择经颞或经枕两种方式：经颞部适用于向颞极、颞底、颞后语言区和额部放置硬膜下皮层电极和向杏仁核、海马放置深部电极。而经枕部适用于沿海马长轴放置深部电极和向颞枕部外侧放置硬膜下皮层电极,重点监测颞叶内侧面和颞后部异常放电。常规双侧对称放置,术前需定位语言区者行骨瓣开颅埋置栅格式硬膜下电极[3，4]。
1.2.5 神经、心理评估和日常生活能力评分 这项工作必不可少，有助于分析术前和术后病人的细小变化，对手术的效果做一个系统、规范、有利的反映,但目前国内的评估标准还不是很统一。
1.3 术式的选择 迄今为止，颞叶癫痫手术的术式选择还没有统一的、被大家认可的金标准，究竟何种病人应该采取何种手术，不同经验的临床医生会有不同的答案。下面是我科癫痫主要手术术式选择的基本原则。
1.3.1 颞叶切除术 准确地说应该是单纯前颞叶切除术，是一种经典且一般外科医生最常用的外科治疗颞叶癫痫的手术方式，也是治疗效果最可靠的方式。这种手术方式仅适用于癫痫灶局限于一侧颞叶之内，颞叶后外侧皮质及额叶未有受累的常见颞叶癫痫。此手术要特别注意以下几点：(1)颞叶新皮质在优势半球可切除颞极后5cm，在非优势半球可切除颞极后6cm;(2)务必保护外侧裂内的大小动静脉，损伤后就会有相应的脑部症状，越靠近外侧裂越要限制双极电凝的应用，热灼伤可刺激血管痉挛，甚至闭塞，所以尽量在显微镜下精心操作;(3)手术时寻找到侧脑室颞角是保证手术成功的关键所在，可以帮助术中定位和确定切除的范围;(4)颞叶内侧切除要谨小慎微，注意保护脑干表面的蛛网膜和脑干;(5)在确保手术效果的前提下，手术切除的范围越小越好，重要结构周围的脑组织可以局部保留。本组20例病人常规选择了此术式为基础。
1.3.2 颞叶前内侧结构切除术 这是Spencer对颞叶切除术的改进，他只是切除颞叶的内侧结构，保留了较多的颞叶外侧新皮质和颞上回，但要注意保护颞叶的labbe’s静脉。本组22例仅有2例实施此手术，术中皮层EEG确认异常放电消失。
1.3.3 立体定向选择性海马-杏仁核结构切除术 海马和杏仁核包括于颞叶前内侧结构之中，是缩小了的颞叶前内侧结构切除术，但对术者的手术经验和术中定位的要求相应增加了。我院针对于致痫灶明确在海马和杏仁核中的患者主要采用Spencer提出的经颞极入路，首先寻找侧脑室颞角，然后选择性切除海马-杏仁核结构，本组22例仅有1例年龄11岁的男孩(考虑到病人的神经发育问题)且术前MR证实海马局部变性硬化的病人实施此手术，术中皮层EEG确认异常放电消失。
1.3.4 其他联合术式 本组22例颞叶癫痫的病人有1例合并同侧额叶皮层异常放电，施行病侧额颞联合入路部分额叶皮层切除;本组22例颞叶癫痫患者有1例合并对侧颞叶异常放电，在确定对侧为次侧异常放电的基础上，施行双侧颞叶入路主侧颞叶切除次侧立体定向选择性海马-杏仁核结构切除术。
2 结果
手术疗效依据国内潭启富标准分5级：Ⅰ级满意:发作完全消失或1～2次/年;Ⅱ级显著改善:发作减少75%以上;Ⅲ级良好：发作减少50%;Ⅳ级改善：发作减少小于50%;Ⅴ级无改善：发作减少<25%。术后随访6个月：Ⅰ级16例,Ⅱ级4例,Ⅲ级2例。1例病侧颞叶切除的病人术后出现对侧肢体软瘫，经应用尼莫地平治疗3天，基本恢复，考虑过度刺激病侧外侧裂血管导致血管痉挛所致。1例病侧颞叶切除病人，在14个月时过度饮酒后同侧复发，分析后考虑与病人12个月时停药及一次过度饮酒有关。
3 讨论
3.1 术前评估 EEG在癫痫的诊断和治疗效果判断上面有着举足轻重的作用：(1)头皮脑电图是颞叶癫痫的诊断和定位的常规检查，但发作间期的棘波与癫痫的发作没有完全的等同关系，常需要发作期EEG进一步明确发作起源;(2)手术前常规做发作间期脑电图及发作期视频脑电图,这样将患者的发作表现与脑电信息同步记录保存,是分析癫痫异常放电定位致痫灶一般方法;(3)颅内电极与数字视频脑电结合,将患者的发作表现与脑电信息同步记录保存,是分析癫痫异常放电定位致痫灶的最佳方法;(4)皮层或深部电极直接监测皮层或深部神经元的电活动,能够准确定位早于或与临床发作同步的异常放电起源[5]。各种类型的脑电图在治疗癫痫的同一个阶段的不同时期和不同阶段的同一时期内发挥着不同作用，各有各的特点和用途，不能等同对待。如果脑电图显示为双侧颞叶有痫样放电,手术一定要慎重，一定看发作期脑电图癫痫灶起源的准确定位在哪一侧。
MRI、MRS检查,可以发现颞叶的结构性异常,如肿瘤、血管畸形、脑发育不良、杏仁核和海马硬化。只有临床表现、脑电图、影像学检查一致时,定位才是最准确,手术效果也才是最好的。这种检查必不可少，它有利于寻找癫痫的确切病因，对治疗也有指导意义。
代表脑代谢的PET和代表脑血流灌注的SPECT可以发现脑的功能异常区，这些功能异常区可以是器质性损害的病灶，也可以是癫痫发作间期以及发作期脑功能异常的表现，其范围相对大于实际病灶。常有一些病例难以区分哪个功能异常区是致痫灶，所以不能仅依据功能性检查定位结果采取手术。今年的一些研究表明：发作期的 SPECT 表现出的局部脑区的高灌流、功能磁共振的MRS 检查对TLE的定位具有更重要定位意义[6]。
3.2 TLE的手术
3.2.1 手术方式 手术常规采用扩大的额颞“问号”大切口开颅[7],骨瓣大小约12cm×12cm，暴露额颞区。采取此手术入路，原因有如下几点：(1)有利于额叶、岛叶和颞叶内侧脑电监测,有利于区别异常放电来源和传导方向,确定相对合理的切除方式;(2)可完成对额叶受累的痫灶切除;(3)颞叶内侧重要结构显露充分;(4)在切除的过程中有明显的标准，可避免切除中损伤重要结构。对于额叶受累的病人，在不影响功能情况下可联合切除额叶致痫灶。语言区、功能区可采取软膜下横纤维切断术和皮层横纤维热灼术。一般认为，发病时间长的患者,额区常有受累。对一些致痫灶多发的难治性癫痫，希望一次手术解决问题是不现实的,有时需要分期手术或放弃手术治疗。
3.2.2 术后并发症 癫痫手术的术后并发症一般认为相对较少，但任何原因出现的并发症，对于病人来说都是灾难性的。颞叶癫痫的手术并发症与所采取的手术方式有一定的关系。除了常规神经外科开颅手术的并发症如出血、感染、肢体运动功能障碍、颅神经功能障碍等,还可见精神情绪异常、语言功能障碍、智力和记忆力下降等,发生率为0.5%～20.0%。少见术后死亡报道。出现上述并发症的原因与患者个体因素以及手术医师的技术操作水平有很大关系。
3.3 术后评估 经综合分析能明确定位的癫痫患者，选择适当的手术，多数TLE患者获得了良好的疗效，术后日常生活能力明显改善。但目前，TLE术后缺乏有效、统一、规范的随访手段，对术后随访的时间、方式、内容没有统一的标准，故使各个医院的术后评估缺乏统一分析的基础。尤其是癫痫病人重新投入社会，身心方面的健康更值得临床医生关注。2001 年国际抗癫痫联盟在提出新的癫痫发作分类草案的同时,向全世界发出呼吁重视癫痫患者的发作及生活质量评估,参与新分类方案的修改[8]。
【参考文献】
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3 Mckhann GMH,Schoenfeld-Mc neil J,Born DE,et al.Intraoperative hippocampal electrocoticography to predict the extent of hippocampal resection in temporal lobe epilepsy surgery.J Neurosurg,2000,93:44-52.
4 Van Roost D,Solymosi L,Schramm J,et al.Depth electrode implanatation in the length axis of the hippocampus for the presurgical evaluation of medial temporal lobe epilepsy:a computed tomography-based stereotactic insertion teclrnique and its accuracy.J Neurosurgery,1998,43:819-827.
5 王玉平.癫痫外科治疗的术前功能定位.中华神经外科杂志,2002,35(3):126-131.
6 Glliam F,Bowling S,Bilir E,et al.Association of combined MRI,interictal EEG,and ictal EEG results with outcome and pathology after temporal lobectomy.Epilepsia, 1997,38:1315-1320.
7 张国君,李勇杰,王玉平,等.颞叶癫痫的手术治疗(附34例分析).立体定向和功能性神经外科杂志,2004,17(2):65-69.
8 Wieser HG,Blume WT,Gish D,et al.Proposal for a new classification of outcome with respect to wpileptic seizure following epilepsy surgery. Epilepsia, 2001, 42(2):282-286.
作者单位：300452 天津，海洋石油总医院神经外科