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【摘要】 目的 探索认知行为治疗(CBT)在强迫症(OCD)治疗中的有效性。方法 本研究为前瞻性开放性临床对照研究。符合入组标准的强迫症患者按患者自愿原则分为两组，治疗观察3个月和6个月。疗效评定分别运用Yale-Brown强迫量表和临床疗效评定。 结果 认知行为心理治疗合并药物治疗组31例，临床有效率71.0%，其中治愈率3.2%;完成治疗观察3个月31例，6个月29例。对照组为单纯药物治疗24例，临床有效率33.3%;完成治疗观察期3个月22例(初期脱落2例)，6个月14例。Yale-Brown强迫量表评分入组时两组间差异无显著性(P>0.05)，治疗6个月两组间差异有显著性(P<0.05)。 结论 认知行为心理治疗合并药物治疗强迫症的疗效和治疗依从性明显优于单纯药物治疗。
【关键词】 认知行为治疗;强迫症;对照研究
A Case-control study of cognitive and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder
WEN You-sheng, DING Rui-jia.The Affiliated Wuhan Mental Health Center of Tongji Medical School of Huazhong University, Wuhan 430019，China
【Abstract】 Objective To explore the validity of cognitive behavioral therapy for obsessive compulsive disorder.Methods It was a case-control study. All the cases were divided into two groups according to the principle of voluntary. After three and six moths’ therapies, healing effectiveness was evaluated by Yale-Brown obsessive-compulsive scale and clinical effects. Results The effective rate of the combination therapy group with cognitive-behavioral therapy and medication was 70.9%, including cure rate of 1.8%. 31 cases completed 3 moths’ therapy observation and 29 cases completed 6 moths’ observation. The control group was only given medication therapy, and the effective rate was 33.3%. 22 cases completed 3 month’s observation (2 cases drop off at initial stage) and 14 cases completed 6 months’ observation. According to Yale-Brown obsessive-compulsive scale, there was no significant difference between the two groups (P>0.05) in the first 3 months, but there was significant difference after 6 months’ therapy (P<0.05). Conclusion The combination of cognitive behavior therapy and medication is evidenced superior to simple medication treatment.
【Key words】 The combination of cognitive behavior therapy and medication is evidenced superior to simple medication treatment.
认知行为治疗(cognitive-behavioral therapy, CBT)是一种现实检验的心理治疗方式，它强调信念在我们感受和行动中的主要作用。当我们体验到令人不愉快的感觉或行为时，识别并导致这种情感或行为的信念，并学习用更能为人接受的信念替代成为治疗的重点。强迫症(OCD)是以无法控制的强迫思维和(或)强迫动作作为特征的神经症，它的症状明显影响患者的日常生活能力，且病程迁延，常导致严重的功能损害[1]。
心理治疗的主要内容和过程：重点在于改变患者的非理性认知，并在此基础上用健康合理的行为方式代替不合理的行为方式。根据无丧失原则，医患双方协作制定认知行为作业。通常的观点认为强迫行为是强迫观念的产物，笔者认为强迫行为不是直接由强迫思维引起的，而是取决于患者如何评价强迫思维，在治疗中应多关注患者对强迫观念的态度而不是强迫症状本身。因为患者往往将强迫思维的出现及其内容解释为是一个要对自己或他人造成伤害负责的征兆。正是这种认知评价使强迫思维成为一种不适的体验，也成为要采取行动的指令，接着就出现了强迫动作。所以，在治疗中治疗师要帮助患者去识别和检验引起强迫症状的负性自动想法，从而使症状有不同程度的好转。本研究探讨认知行为治疗合并药物治疗强迫症的效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象 对象来源于武汉市精神卫生中心和武汉市心理医院2004年4月—2008年1月门诊和住院的患者。入组标准：(1)符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)中“强迫症”的诊断标准;(2)无器质性疾病;(3)小学以上文化程度;(4)Yale-Brown强迫量表(Yale-Brown obsessive compulsive scale, Y-BOCS)总分≥16分;(5)同时符合美国精神科学会DSM-Ⅳ分类与诊断标准中“强迫障碍”的诊断标准。本研究为前瞻性开放性临床对照研究。符合入组标准的强迫症患者按患者自愿原则分为两组，即认知行为治疗合并药物治疗组和单纯药物治疗的对照组。
1.1.1 药物合并认知行为治疗组 本组31例中男16例，女15例，平均年龄(30±14)岁;受教育年限5.17年，平均(12.8±3.4)年;职业以学生居首位，工人其次;病程0.3～14年，平均(6.42±7.72)年。
1.1.2 对照组单纯药物治疗 本组24例，男18例，女6例，平均年龄(25±9岁);受教育年限7.16年，平均(13.4±3.1)年;职业以学生居首位，其次是工人;病程平均(4.69±4.40)年。
经t检验，两组患者在性别、年龄、病程和受教育程度等方面差异均无显著性(P>0.05)。全部对象对本次研究均知情并同意。
1.2 研究方法
1.2.1 自制一般资料登记本 包括研究编号、姓名、性别、职业、来源、文化程度、总病程、起病诱因，个性特征，目前诊断及分型，自愿接受哪组治疗，药物治疗种类，心理治疗等。由检查者询问病人后填写。
1.2.2 药物与治疗 根据患者病情和既往用药情况，分别单选如下药物：氯丙咪嗪100～250mg/d，喜普妙 20～40mg/d,百忧解20～40mg/d，赛乐特20～40mg/d，博乐欣100～200mg/d。
1.2.3 心理治疗 参加药物合并认知行为治疗的患者，每周安排1～2次认知行为心理治疗，每次50min。其中3个月治疗期安排12次(住院患者24次)，6个月24次。由一名从事精神科工作30年并有10年认知行为治疗经验的副主任医师负责治疗。
1.2.4 Yale-Brown强迫量表 该量表为目前国际上最为常用的强迫症状测定量表。共十个项目，每一项为0～4的五级评分。前五项主要评定强迫思维，后五项主要评定强迫动作。本文将其作为入组筛选表及治疗3个和6个月末分别评分，供统计分析两组间疗效的差异性。
1.2.5 疗效评定标准 按传统的临床疗效评定标准评定治疗后疗效，即治愈、好转(包括显著和进步)及未愈三级评定，用百分率比较两组间的差异。症状完全消失为治愈;症状减轻，Yale-Brown强迫量表减分在30%以上(含30%)为好转;Yale-Brown强迫量表减分在30%以下为未愈。脱落病例的原因主要是疗效不满意;其疗效判定按脱落前一次量表评定计算减分率;不足3个月脱落者为未愈。
1.2.6 数据分析 所有数据输入同一数据库，使用SPSS11.0软件包进行数据分析，统计方法是独立样本t检验和卡方检验。
2 结果
2.1 两组间临床疗效的比较 采用传统的精神疾病临床疗效评定标准，当患者结束治疗时进行评定。认知行为治疗合并药物治疗组31例，其中未愈9例，好转21例，治愈1例(此例已随访观察2年，无强迫症状，仍在随访中)，有效率71.0%，治愈率3.2%，无效率29.0%。对照组(单纯药物治疗)24例，其中未愈16例，好转8例，有效率33.3%，无效率66.7%。
2.2 Yale-Brown强迫量表在两组间的均数比较 由表1可见，入组时两组之间差异无显著性。治疗3个月两组亦差异无显著性。治疗6个月时，合并认知行为治疗组的思维因子分比药物治疗减分多，差异有显著性(P<0.05)。表1 单纯药物治疗与药物联合认知行为治疗在强迫症中的疗效(Y-BOCS)对照注：*P<0.05
2.3 两组间治疗的依从性比较 由表1可见，对照组3个月的初期治疗脱落2例，而合并认知行为治疗组无脱落。到6个月时对照组脱落10例，而合并认知行为治疗组只脱落2例。经卡方检验，两组差异有显著性(P<0.01)。强迫症患者接受合并认知行为治疗比接受单纯药物治疗的依从性好。
3 讨论
强迫症(OCD)在国内12个地区流调的患病率0.3‰，美国为2%～3%。近10余年来据文献报道，有关强迫症的病理生理、遗传、药物和心理治疗方面进行了许多研究。40%～60%治疗不满意，严重影响患者的社会功能。复习国外相关文献，发现目前可供选择的治疗方案有四种：一、药物治疗(氯丙咪嗪、SSRIs和SNRIs);二、药物合并认知行为心理治疗(CBT)，这是目前最有效的治疗方法之一，但仍有近半数治疗不满意;三、穿越头骨磁激励疗法，仅改善情绪;四、神经外科手术，能改善患者的生活和减轻疾病的痛苦程度，但还在探索中[2～8]。
本文共收治55例强迫症患者。其中药物合并认知行为心理治疗组31例，临床总体有效率为70.0%，含治愈1例(3.2%);单纯药物治疗组24例，临床总体有效率为33.3%。治疗结果总体与国外近几年来的报道一致，药物合并认知行为心理治疗有效率40%～60%，还有报道70%，治愈稀少[2,4,6]。从本文临床应用研究来看强迫症的发病机制，目前一致认为与5-HT功能低下有关，而选用的抗强迫症药也具有这种药理作用。笔者研究的两组都有药物治疗，单纯药物治疗组只有33.3%有效。由此看来，5-HT的假说不能完全解释强迫症的发病机制，期待着基础研究的进一步发现。合并认知行为心理治疗使有效率提高到70%，还有1例治愈。由此看来强迫症的发病机制中还有一个心理源性因素。因为患者往往将强迫思维的出现及其内容解释为是一个要对自己或他人造成伤害负责的征兆。正是这种认知评价使强迫思维成为一种不适的体验，也成为要采取行动的指令，接着就出现了强迫动作。所以，通过改变认知，有可能使情绪和行为趋向正常化。
本项研究中采用了国际公认的Yale-Brown强迫量表评定。入组时两组间评定差异无显著性，说明治疗组和对照组具有同质的可比性。治疗3个月两组均分有差异，但无显著性。治疗6个月时，合并认知行为心理治疗组比对照组减分多，思维因子分差异有显著性(P<0.05)。治疗中的量表评定结果有以下几点启示：一是印证了临床观察，强迫症的强迫思维比强迫行为治疗效果好;二是合并认知行为心理治疗比单纯药物治疗效果好;三是强迫症的治疗起效时间晚，治疗观察期较长。笔者在临床研究中观察到患者好转的时间顺序，从而建议强迫症的治疗观察期定为4～6个月。尽可能地合并认知行为心理治疗。Foster PS.Eisler RM在论述OCD的集合治疗中指出，致力于把每一种治疗方案中最有效的元素集合成一种新的系统方式。更明确地说，将认知行为疗法中长期的好处和神经生物治疗中快速症状减轻的因素集合以利用他们的所有优势，同时控制每一种治疗方法的缺点。这种新的集合方法代表高级的系统治疗方式[9]。
本研究设立的对照组中，单纯药物治疗组治疗6个月时有41.7%退出治疗，说明单纯药物治疗的依从性差。而合并认知行为治疗组，治疗6个月时只有6.5%退出治疗，说明合并认知行为心理治疗的治疗依从性好。Hollander E. 在难医治的OCD现代治疗规范中指出：治疗OCD的疗效不好是普遍存在的，它与神经系统的损伤有关，没有被充分的研究。当患者对SSRIs无反应时下一步治疗方案是什么?可用的选择包括继续SSRI治疗，转换到另一种SSRI或SSNRI或认知行为治疗或利用新的治疗方法[10]。
强迫症是一种难治性疾病，疗效各不相同，这种疾病还存在着异质性问题[11]。期待基础研究的新进展，同时也尽可能地寻找一些有效治疗方法。本项研究的结论是：认知行为心理治疗合并药物治疗强迫症的效果和依从性均明显优于单纯药物治疗。
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9 Foster PS， Eisler RM. An integrative approach to the treatment of obsessive-compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry,2001,42 (1): 24-31.
10 Hollander E,Bienstock CA,Koran LM,et al.Refractory obsessive-compulsive disorder: state-of-the-art treatment. Journal of Clinical Psychiatry，2002,63(Suppl 6):9-20.
11 文有生，王牮，缪绍疆，等.强迫症的亚型探讨与疗效比较.中国民康医学，2008，20(23)：2733-2736.
作者单位：430019 湖北武汉,华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心(武汉市心理医院)