肌间沟臂丛神经阻滞在小儿断指再植手术中的应用

【摘要】  目的评价肌间沟臂丛神经阻滞麻醉在小儿断指再植手术中的应用效果。方法88例再植手术患儿，ASA分级均为I级，随机分为两组，每组44例, I组为单纯全麻组，Ⅱ组为臂丛神经阻滞组。术中持续监测心电图、血压、心律、呼吸、血氧饱和度以及观察术中出现的不良反应情况和术毕清醒时间。结果Ⅰ组患儿的生命体征波动较组Ⅱ明显，患儿出现的不良反应比组Ⅱ明显增多，且患儿术毕清醒较晚。结论臂丛神经阻滞用于小儿手指再植手术比单纯全麻安全。

【关键词】  臂丛神经阻滞麻醉;儿童;全身麻醉;断指再植

　断指再植术手术时间较长，术中要求长时间制动。由于小儿的生理及心理发育特点，使其耐受性差，加之对手术的恐惧心理，不能配合手术，呼吸系统发育不完善，使得小儿的麻醉管理比较复杂。单纯采用全身麻醉，麻醉用药量大，对小儿的机体产生副作用较大。为使小儿能安全舒适地度过手术过程，并尽可能地减少药物的不良反应，我们将臂丛神经阻滞麻醉和全麻结合起来，在小儿上肢断指再植手术中取得良好的效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料88例单指再植手术患儿，年龄6个月~10岁，随机分为两组，每组各44例，患者在年龄、性别及体重均无统计学差异。Ⅰ组为单纯全麻组，Ⅱ组为肌间沟臂丛神经阻滞麻醉组。两组患者年龄、性别、体重、手术时间差异均无显著性。

　　1.2术前用药小儿术前常规禁食6h，禁饮4h,婴幼儿术前2h可给予少量清水。麻醉前40~60min常规肌注苯巴比妥钠3~4mg/kg或安定0.2mg/kg,阿托品0.01~0.02mg/kg或莨菪碱0.015mg/kg。

　　1.3麻醉方法两组患儿入室后常规监测。Ⅰ组按小儿麻醉常规操作，氯胺酮1~2mg/kg静注，术中持续静脉泵注氯胺酮约3mg/(kg·h)，年龄超过3岁患儿加异丙酚2~4mg/(kg·h)持续泵注。根据麻醉深浅调整氯胺酮用药量。Ⅱ组患儿入室后给予肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，对于不合作的小儿，先肌注氯胺酮4~6mg/kg，待患儿入睡后再行臂丛阻滞，经患侧前、中斜角肌肌间沟进针，有突破鞘壁的感觉即可注药，注药过程中要反复回抽。用药为0.25%~0.375%罗哌卡因2mg/kg，3~4h后可追加1次臂丛，术中辅以度非合剂或小剂量氯胺酮使其入睡。两组患者常规低流量鼻导管吸氧，术中常规液体管理。

　　2结果

　　Ⅰ组患儿术中呼吸频率增快4~6次/min,脉率增快5~30次/min。SpO296%~99%,2例因体位不当,导致呼吸道不畅,经及时调整后好转。Ⅰ组患儿中有少数出现不自主体动，口腔分泌物增多，术中呓语，一过性呼吸抑制等，分别为10、8、8、2例。Ⅰ组患儿术毕清醒时间约为30~120min,有8例清醒后出现躁动不安需术后行冬眠疗法。 Ⅱ组患儿术中各项生命体征均平稳，无明显不良反应出现，2例因麻醉效果不好追加氯胺酮麻醉，仅3例出现口腔分泌物增多，患儿清醒时间约为10~45min,清醒后有1例出现躁动不合作。

　　3讨论

　　氯胺酮是小儿患者麻醉的一种常用药物，因其具有镇静、遗忘、镇痛麻醉的特性且价格低廉，所以在临床工作中应用较为广泛[1]。氯胺酮的脂溶性高,易于重新分布,药效持续时间短,需要反复追加给药,导致氯胺酮用量很大,对呼吸,循环功能产生抑制,呼吸道分泌增加,引起精神运动性反应出现(如幻觉、头痛、头晕、呕吐、烦躁不安,甚至噩梦等)和苏醒时间延长,而麻醉又难以维持平稳[2]。由于该药镇静效果不深，大多数患者术中、术后都有躁动不安，四肢扭动，恶心、呕吐等并发症出现，不利于再植手术的术中和术后的管理。肌间沟臂丛神经阻滞用于小儿再植手术，不仅减少了全麻药的用量和不良反应，而且术后患儿不会立即感到疼痛，有利于术后的管理。围麻醉期可以避免或减少出现氯胺酮的各种精神性运动反应和呼吸、循环抑制。小儿肌间沟一般比较清楚，位置也比较表浅，只要定位准确，并保证针尖在肌间沟内，不论进针深度如何，都能达到满意的阻滞效果，但进针过深易造成血气胸，所以宜浅不宜深。且最好有经验丰富的高年资医生操作为好，注药时压住肌间沟的顶端，防止药液向上扩散可有效地预防霍纳综合征的发生。由于局麻药液相对较大，阻滞效果常很满意，但注药时要防止注入血管而导致局麻药毒性反应,特别适用于急诊饱食小儿[3]。小儿患者断指再植手术如果单纯用氯胺酮全麻，用药量较大，不良反应较多，增加了术中麻醉管理的难度，而且术后并发症较多不利于术后患指的成活。肌间沟臂丛神经阻滞麻醉可有效地减少全麻药的用药量，降低不良反应，利于麻醉的管理，提高患指的成活率。因此臂丛神经阻滞麻醉应用在小儿再植手术中是安全可靠的。

【参考文献】
  　1许学兵，余守章.咪唑安定、芬太尼、异丙酚顺序静注对患者镇静和全麻深度的影响.中华麻醉学杂志，2002，22：140.

　　2邓连根.氯胺酮基础麻醉+神经阻滞在小儿手术中的应用.中国现代医生，2007,45(21):105.

　　3庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学,第3版.北京:人民卫生出版社,2004，1429.