急诊呼吸困难患者NT-proBNP水平的研究

【摘要】  目的研究NT-proBNP水平检测在急诊室呼吸困难患者诊治中的应用价值。方法利用胶体金法对本院急诊室送诊的405例呼吸困难患者进行NT-proBNP检测，观察比较心源性呼吸困难(主要指CHF患者)和非心源性呼吸困难患者血浆中NT-proBNP的浓度。结果在166名(41%)CHF引起的呼吸困难患者中，NT-proBNP的平均值为4245pg/ml，明显高于239名(59%)非CHF引起的呼吸困难患者(其平均值为175pg/ml， P<0.001)。结论对于急诊室呼吸困难患者，NT-proBNP水平的检测用于诊断或者排除CHF十分有价值，可以作为诊断CHF的独立性指标。NT-proBNP水平低于300pg/ml则基本上可以排除CHF。

【关键词】  NT-proBNP;呼吸困难;充血性心力衰竭(CHF)

　【Abstract】ObjectiveTo study the diagnosis value of the NT-proBNP level in patients with dyspnea in the emergency department. Methods405 cases of patients in emergency department with dyspnea were selected, which the NT-proBNP was tested by colloidal gold way, and the comparison of the level of NT-proBNP between the patients of cardiac dyspnea (mainly in patients with CHF) and non-cardiac dyspnea was conducted.ResultsThe average level of NT-proBNP in the 166 CHF patients (41%) was 4245pg/ml, which was significantly high than that of the 239 (59%) non-CHF patients with breathing difficulties (175pg / ml, P<0.001).ConclusionThe NT-proBNP level was valuable in diagnosis of CHF for the patients with dyspnea in the emergency room, and it could be selected as an independence indicator of CHF. In our study, the patient whose NT-proBNP level less than 300pg/ml can be basically ruled out CHF.

　　【Key words】 NT-proBNP; dyspnea; congestive heart failure

　　N端脑钠肽前体 (N-terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide, NT-proBNP)是BNP前体 (Pro-Brain Natriuretic Peptide ，proBNP)经酶切后的裂解产物，proBNP在蛋白酶作用下裂解为NT-proBNP(氨基末端- proBNP或N端- proBNP)和B型尿钠肽(B-type Natriuretic Peptide，BNP)，两种多肽都释放进入血循环。众多研究表明，BNP和NT-proBNP在心血管疾病的诊断、危险分级、筛选、预后评估及治疗监测等各个方面都有非常好的应用价值[1-3]。NT-proBNP生物半衰期是60~120min，相比生物半衰期仅为20min的BNP要长的多，而NT-proBNP在血液中的相对浓度较高，约为BNP的15~20倍。同时，NT-proBNP在血清和血浆中更稳定，-4℃下可保存7天，-20℃可保存数月[4，5]。因此检测NT-proBNP更有利于实验室操作。 近年来，对NT-proBNP测定在临床中的应用特别是在急性心衰诊断方面的应用越来越多。 一些学者的研究表明了检测NT-proBNP 有助于心源性和非心源性呼吸困难的鉴别诊断[6~9]。笔者此次的研究是探讨NT-proBNP的测定在急诊室呼吸困难患者诊治方面的应用价值，并研究分析NT-proBNP检测的最佳诊断阀值。

　　1材料与方法

　　1.1对象资料

　　2009年10月—2010年12月在本院急诊室就诊的呼吸困难患者，剔除因外伤、急性冠脉综合征及肾功能不全所致的呼吸困难患者，共405例，其中男225例，女180例，年龄42～89岁，进行NT-proBNP水平检测及超声心动图、左心射血分数和其他实验室检查，并记录各项症状和体征及既往病史。CHF 根据Framingham 标准、心脏超声检查、胸部X线及对治疗的反应做出诊断。心功能分级按照美国心脏病协会纽约心脏学会(The New York Heart Association, NYHA)分类将患者按严重程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。

　　1.2检测方法

　　胶体金法，采用双向侧流免疫反应原理，双抗体夹心法，利用瑞莱公司的SSJ-2多功能免疫仪检测血浆中的NT-proBNP含量，静脉采血以EDTA-K2抗凝，离心分离血浆或用全血，按仪器说明操作，记取结果。标本要求是血清、血浆或者全血，排除严重溶血、严重酯浊以及高浓度的胆红素标本。

　　1.3统计学方法

　　使用SPSS10.0统计软件进行统计分析,采用方差检验和轶和检验。

　　2结果

　　2.1病人基本情况

　　2009年10月—2010年12月间，送到本院急诊室救治的患者中，剔除因外伤、急性冠脉综合征及肾功能不全所致的呼吸困难患者405例，诊断为CHF的患者166例(41%)，其中男92例，女74例，分别记录和统计病人的症状、体征、病史及既往病史、体格功能检查及实验室检查结果。通过比较分析发现，在一些基本症状和体征及一些常规检查上，CHF患者与非CHF患者相比有一定的差异性。患者的临床症状、体征、病史及一些功能检查等基本情况见表1。表1呼吸困难患者基本情况

　　2.2CHF患者和非CHF患者NT-proBNP测定值的比较笔者在这些急诊呼吸困难患者的NT-proBNP检测结果统计分析中发现，CHF患者NT-proBNP浓度明显高于非CHF患者，CHF患者的NT-proBNP测定值中位数为4245pg/ml，四分位数为1535～11158pg/ml，最高值达21357pg/ml，而非CHF患者NT-proBNP测定值中位数为175pg/ml，四分位数为35～489pg/ml，二组相比差异有显著性(P<0.01)。见图1、表2。图1 CHF患者和非CHF患者NT-proBNP浓度的比较注:图中柱状线为四分位差，上下边缘分别表示75%和25%位数,箱内白线表示中位数,箱外上下两条水平线分别显示最大值和最小值 表2两组NT-proBNP测定值

　　2.3CHF患者不同心功能分级之间NT-proBNP测定值的比较诊断为CHF的患者按NYHA分级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，分别统计比较Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级CHF患者的NT-proBNP测定值及测定值的中位数，结果显示各组间NT-proBNP中位数值差异具有显著性(P<0.05)。见图2、表3。

　　2.4NT-proBNP各浓度下对于诊断CHF的精度指标分别计算分析实验的各项精确性指标，包括敏感性、特异性、精确性等。分析表明NT-proBNP对于诊断CHF有高度的敏感性和特异性，最佳的诊断诊断阀值是900pg/ml，具有很高的敏感性(90%)和良好的特异性(85%)，而300pg/ml可以作为排除CHF的标准(阴性预示值99%)。不考虑年龄因素NT-proBNP各浓度下诊断CHF的精确指标见表4。图2 CHF组不同心功能分级患者血浆NT-proBNP浓度的比较表3CHF组不同心功能分级患者血浆NT-proBNP浓度比较表4NT-proBNP各浓度下的诊断精确指标

　　在NT-proBNP检测分析过程笔者也注意到，年龄因素对于CHF诊断敏感性和特异性的影响，在年龄小于50岁(n=101)的患者中以NT-proBNP=900pg/ml作为诊断阀值，只有75%的敏感性和95%的特异性，而在年龄大于50岁(n=304)的患者中，其相应的数值为91%和81%。而在小于50岁的患者中，以NT-proBNP=450pg/ml作为诊断阀值，则具有94%的敏感性和90%的特异性。见表5。表5小于50岁和大于等于50岁患者的诊断精确指标

　　3讨论

　　心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿和最主要的死亡原因之一，呼吸困难是充血性心力衰竭(CHF)的主要症状,又是某些肺部疾病的主要临床表现,相互间鉴别比较困难,而在急诊工作中须在短时间内对呼吸困难做出正确诊断,因此,寻找一种敏感、快捷、准确的鉴别诊断方法对于急诊科医生来说是非常重要的，可以在很大程度上方便急诊科医生提高诊断的敏感性和特异性,并帮助判断病情的严重程度。本研究显示，在此次研究急诊室送诊的呼吸困难患者中NT-proBNP测定值都有不同程度的升高，但CHF患者比非CHF患者在升高程度更加显著，二者相比较差异有显著性(P<0.01)，在二者的鉴别诊断中，虽然患者的一些症状和体征及一些常规的功能检查及实验室检查方面对于相对于CHF患者和非CHF患者相比较有一定的差异，但NT-proBNP检测无论在敏感度、特异性及精确性方面都具有很大的优势，表明NT-proBNP在用于急诊室呼吸困难患者排除和确诊急性心衰方面具有很大的价值，同时对于心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难的甄别也具有非常重要的意义，并优于传统的临床体征和检查。笔者发现，NT-proBNP测定值小于300pg/ml基本可排除急性心衰。因此,笔者建议， NT-proBNP检测应成为急诊室呼吸困难患者的常规检查项目之一，以NT-proBNP<300pg/ml作为排除CHF的依据(阴性预示值99%)。笔者也建议，实验室的检测数据和临床体征相结合判断对急诊室医生来说才是最好的诊断方法。笔者在试验中发现，此研究的NT-proBNP测定值和国内外同行的研究报道有一定的差别[8,10]。从研究结果观察，在CHF患者中，不同级别的心衰患者间NT-proBNP测定值有很大的差异，Ⅳ级患者的NT-proBNP测定值中位数明显高于Ⅲ级患者，而Ⅲ级患者NT-proBNP测定值中位数也明显高于Ⅱ级患者，相互差比较差异有显著性(P<0.05)。因此，NT-proBNP的检测在CHF分级上也有一定的参考价值。同时本研究也显示，随着年级的增长，正常人的NT-proBNP水平也随之增高，因此我们建议以50岁作为年龄段划分，分别以NT-proBNP=450pg/ml和NT-proBNP=900pg/ml作为小于50岁的患者和大于等于50岁的CHF患者的诊断阀值。对于小于50岁的病人，以NT-proBNP=450pg/ml作为参考诊断阀值，在敏感性和特异性及精确性都很高，但对于50岁以上(含)的病人，则须以900pg/ml作为参考诊断阀值。这可能与随着年级的增长，心脏功能的改变及而肾功能的下降有关。值得注意的是，在我们的此研究中，部分疾病患者如急性冠心病、肺栓塞等疾病，NT-proBNP浓度明显升高，而影响了特异性，在应用于临床时须充分予以考虑。

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