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【关键词】 难治性上腹痛 治验
1 病例资料
患者，女，54岁，已婚。13年前，患者因饮食不洁出现胃胀、呕吐等症状，于“上海市第一人民医院”治疗，出院诊断为“胃炎、胆囊炎、胆结石”。其后上述症状反复发作，每年1～2次，每次半月至半年。患者于1997年行胆囊切除术，术后上腹部疼痛仍反复发作，病情发作可由劳累、饮食不慎诱发，有时亦无明显诱因，发作时患者疼痛剧烈，辗转不安，面色苍白，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物及苦水，腹部体检中上腹可有弥漫性轻压痛，但无肌卫，血压有时可升高达190/110mmHg，血白细胞(17.2×109/L)、中性粒细胞(93.1%)明显升高。给予抗感染及安定、杜冷丁治疗，有时效亦不显，每次疼痛难忍时患者要求其子以开水为其烫背，而烫背后症情可缓解，缓解后复查血常规白细胞恢复正常。多次查B超、腹部CT均未见明显异常，多次查胃镜均提示“浅表性胃炎”。平时曾试用多种药物治疗，如信法丁、泰胃美、胃复安、吗丁啉、达克普隆、舒必利等，无明显效果。患者于多家医院反复求医，考虑的诊断有“神经性胃炎”、“神经性呕吐”、“胃肠型癫痫”等，“市一”、“市四”等医院也曾试用精神类药物(百优解、黛力新)、镇静药物治疗，效果欠佳，病情仍难以控制。2008年4月15日患者至我院求治，当时腹痛发作1天，伴频繁呕吐，呕吐物为胆汁样液体，经仔细观察，患者仍在开水烫背后疼痛可以缓解，但很快再次发作;患者背部满布烫伤疤痕，舌淡红，无苔;入院检查血白细胞11.5×109/L，中性粒细胞89.1%，血红蛋白及血小板正常，血、尿淀粉酶正常，肝功能正常，两对半检查阴性，脑电图正常，B超提示“肝、胆总管、脾、胰、双肾未见异常”。给予抗炎、止痛等多种药物亦无效。考虑到如此奇怪的强迫观念，遂按强迫症予以治疗，用药为赛乐特20mg/d，黛力新1粒/d(中餐后服用)、氯硝安定2mg/d(临睡前服用)。同时用泰胃美制酸护胃、补液支持，并开始服用中药。中药治则为“养阴清热理气”，方药：南北沙参、麦冬、天花粉、肥玉竹、全瓜蒌、知母、炒白芍、火麻仁、生谷麦芽、制香附、女贞子、生甘草、炒枳壳、川石斛。经治疗半月后症情明显缓解，1个月后症状完全消失。出院后患者坚持中西医服药治疗并继续参加工作，成为某连锁店业务主管，业绩骄人。
2 讨论
在综合性医院中，各种躯体症状伴有精神障碍的疾病日益增多，特别在躯体症状十分明显，而且有客观指标支持的情况下，精神症状容易被忽视。治疗该患者所选用的药物中，赛乐特是目前被FDA批准可以治疗五种焦虑障碍的药物，是治疗各种焦虑障碍的首选药物，赛乐特耐受性优于TCAs，与其他SSRIs相似，赛乐特长期治疗可预防及减少抑郁症和焦虑障碍的复发;黛力新能有效地消除焦虑，不引起镇静作用，不影响认知的记忆功能，产生松弛作用，但不引起共济失调，耐受性好，不影响心、肝、肾的功能，适宜长期应用，不成瘾;氯硝安定药理作用与安定及硝基安定相似，作用比前二者强5倍，且作用迅速，疗效稳定。中医辨证属阴虚火旺，盖因肝郁日久，化火化热，煎熬阴血，脏阴受损，营阴暗耗，心神失养。阴血不足，肝郁气滞，心神失宁，故见舌淡红而干，少苔，脉细数。
该患者平时无抑郁症状，仅在发病时有明显焦虑状态，以往我们常见的强迫症多数是反复洗手、关门、上锁等，尚未见到有如此以开水烫背的强迫观念和自虐现象。强迫症目前无特殊治疗，多参考抗焦虑治疗，我们以赛乐特、黛力新、氯硝安定三药联用效果满意，当然中药的治疗也功不可没，故报道以供同道参考。